省直医保定点零售药店申报门诊统筹定点服务申请表.docx

省直医保定点零售药店申报门诊统筹定点服务申请表省医保中心：我机构医保编号自（）年（）月正式营业，并于（）年（）月成为省直医保定点零售药店，现申报省直职工门诊统筹定点零售药店并提供相关服务，同时确认以下信息并提供印证材料：1 .申请前1年内未被行政处罚和暂停医保定点服务，且年终考核结果合格，为（）分；2 .计算机软硬件实现接入医保信息系统，具备支持医保电子凭证应用、电子处方流转、进销存管理、药品可追溯的条件；3 .营业场所内安装高清视频采集系统，并与医保智能监管系统对接，并至少保存近3个月的视频资料备查；4 .经营药品品种（不含中药饮片），原则上应在1200种以上（同一通用名、剂型，不同生产厂家的计为一种）；5 .建立普通门诊电子或纸质档案，包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购登记等内容，确保可查询、可追溯；6 .能够执行医保部门规定的药品价格政策和采购规定。我机构对以上申报内容负责。附：药品经营许可证、营业执照、执业药师注册证复印件医保负责人：（签名）联系方式：申报承诺时间：