附件：北京市药品经营许可证换证申请表.docx

申请表编号:药品经营许可证换证申请表申请企业名称:申请人:填报日期:填报说明1、内容填写应准确、完整，不得涂改。2、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。3、申请书以及其他申报资料，应统一使用A4纸，标明目录及页码并装订成册。企业基本情况（申请人填写）企业名称组织机构代码注册地址经营方式邮政编码仓库地址区县街道仓库总面积（2）其中常温库面积（fl/）其中阴凉库而积（m?）其中冷库（In3）托盘存储货位（个）拆零拣选货位（个）经营范围法定代表人姓名电话手机职务职称学历企业负责人姓名电话手机职务职称学历质量负责人姓名电话手机执业药师编号职称学历质量管理部门负责人姓名电话手机执业药师编号职称学历联系人电话传真人员情况职工总数从事质量管理险收养护人员总数药学技才%人员数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师药土其他计算机（台）仓储设施设备设备名称数量规格型号备注验收养护仪器设备仪器名称数量备注