抗结核化疗的原则及治疗方案.docx
抗结核化疗的原则及治疗方案一.抗结核化疗的原则为了做到合理化疗，必须有共同遵守的化疗原则。当前国际公认的化疗原则是：早期、联合、适量、规律、全程。主张早期化疗的依据是早期的结核性病变是活动性病变，结核杆菌代谢旺盛，生长繁殖活跃，抗结核药物对这种代谢、生长繁殖活跃的细菌能发挥最大的杀菌作用。能使痰菌迅速阴转，彻底治愈，停药后不易复发，杜绝了复发的机会。同时使痰菌迅速转阴，使传染性减少或消失，能明显缩短传染期。联用的理论依据是发挥药物的协同作用，增强治疗效果,延缓和减少耐药性的产生。适量是指抗结核药物的用量能达到抑菌杀菌作用，发挥最大的治疗作用，病人能够耐受，又不产生毒副作用。规律的含义是指按照规定的化疗方案不间断地用药，完成规定的疗程。规律用药可以减少耐药性、过敏反应和复发，提高疗效，规律用药是化疗成功的关键。疗程长短虽然与复发率有密切关系，规律化疗与复发率也有重要关系，关键是坚持完成全疗程，否则将会增加化疗的失败率、复发率和传染源的数量。DOTS战略是世界卫生组织提出的治疗方案，以贯彻和督导抗结核化疗的成功实施。DOTS本意为“直接督导下的短程化疗1995年WHO结核病对策部总结近20余年来的经验，认识到DOTS是所有干预项目中费用最低、疗效最好的方法，因而将它上升为一种保证结核病控制对策成功的战略，扩展为5个方面：政府的支持和承诺；通过对因症就诊患者进行痰涂片镜检发现病人；对涂阳病人给予标准短程化疗（68个月）或至少初治两个月在直接面视下服药；保证抗结核药物供应；可以用来评估治疗效果和全部规划实施的标准化病例登记和报告系统。DOTS是当今降低和防止结核杆菌感染、结核病死亡、控制耐多药结核病最有效、最可能实施的战略。二.推荐的治疗方案1、对初治肺结核的标准治疗方案:有下列情况之一者谓初治:尚未开始抗结核治疗的患者;正进行标准化疗方案用药而未满疗程的患者;不规则化疗未满1个月的患者。标准化治疗方案分两个阶段，即2个月强化（初始）期和46个月的巩固期。强化期通常联合34个杀菌药，约在2周之内传染性病人经治疗转为非传染性，症状得以改善。巩固期药物减少，但仍需灭菌药，以清除残余菌并防止以后的复发。强化期34药和巩固期2药的短程化疗方案可以降低选择性耐药菌产生的危险性，对初始耐药病人与敏感病人一样有效。2 .复治肺结核的治疗：复治指有下列情况之一者，包括初治失败的患者;规则用药满疗程后痰菌又复阳的患者;不规律化疗超过1个月的患者;慢性排菌患者。复治方案：强化期3个月/巩固期5个月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE；2SHRZE/IHRZE/5H3R3E3；2S3H3R3Z3E3lH3R3Z3E35H3R3E3o复治患者应做药敏试验，对于上述方案化疗无效的复治排菌病例可参考耐多药肺结核化疗方案并根据药敏试验加以调整。3 .耐多药结核病（MDR-TB）的治疗：多数作者主张所谓MDR-TB是指病人排出的结核杆菌至少同时对INH和RFP耐药。MDR-TB是被WHo认定的全球结核病疫情回升的第3个主要原因。据报道，MDR-TB治疗失败率较敏感菌感染的结核病高出80倍。MDR-TB的治疗有赖于通过药敏测定筛选敏感药物。耐多药肺结核化疗方案主张采用每日用药，疗程要延长至21个月为宜,WHO推荐一线和二线抗结核药物可以混合用于治疗MDR-TB,一线药物中除INH和RFP已耐药外,仍可根据敏感情况选用。二线抗结核药物是耐多药肺结核治疗的主药，包括氨基糖昔类阿米卡星（AMK）和多肽类卷曲霉素等，硫胺类的乙硫异烟胺（1314TH）、丙硫异烟胺，氟喳诺酮类的氧氟沙星（OFLX）和左氟沙星（LVFX）,以及环丝氨酸、对氨基水杨酸钠、利福布丁等。WHO推荐的未获得（或缺乏）药敏试验结果但临床考虑MDR-TB时，可使用的化疗方案为强化期使用AMK（或CPM）+TH+PZA+0FLX联合，巩固期使用TH+OFLX联合。若化疗前或化疗中已获得了药敏试验结果，可在上述药物的基础上调整,保证敏感药物在3种以上。
