心血管内科主治医师资格笔试专业知识考点解析 (6)：冠状动脉粥样硬化性心脏病.docx

ST及拾高型急性冠除综合 征即急性ST澳抬高理心肌 便死(STEMI)词领SB性 冠状动I*每台证(JISTB- ACS)冠状动脉粥样硬化性心脏病分型急性冠脉综合征(ACS)慢性冠脉病(CAD或称慢性缺血综合征ClS)急性冠脉综合征(ACS)丰ST段柏高空心肌便死<Rsm>不必定空心蛟痛(UA)血栓形成慢性冠脉病糕定空心蛟痛慢性逅麻病.I也而性冠心病被血性心肌病稳定型心绞痛发病机制冠状动脉狭窄等引起，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌缺血缺氧时，即可发生心绞痛。稳定型心绞痛时，冠状动脉血管内皮是完整的，没有血栓的形成。发病机制启不：治疗的着眼点临床表现症状发作性胸痛部位胸骨体中段或上段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。冠心病心绞痛发作的典型部位是A.胸骨体下段之后B.心前区C.心尖部D.剑突下E.胸骨体中、上段之后正确答案E性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也有烧灼感，不像针刺或刀扎样锐性痛，偶伴濒死的恐惧感觉。诱因：劳力当时、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：（不太长，也不太短）35min,不少于Imir1、很少超过30min缓解方法：休息或含服硝酸甘油后13分钟缓解115分钟急?便 心番 心脏ta辅助检查心电图：心肌缺血体征：平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，是乳头肌缺血以致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致。相邻2个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常。下斜型；水平型静息心电图：可以无异常。发作时心电图：ST段压低20.ImV。其他变化包括T波低平、双相或倒置下斜型或水平型下移记忆：心电图下水道心绞痛心电图的几种特殊情况1.原有T波倒置发作时变直立（伪改善）有症状心电图变化更重要！心绞痛心电图的几种特殊情况2.变异心绞痛ST抬高心绞痛发作时心电图的改变最常见A.P波高尖B.异常Q波C. ST段水平压低O.ImV以上D. ST段上斜压低0.ImV以上E. PR间期延长正确答案C患者，男性，49岁，因劳累后胸痛3年收住人院。入院后根据其发作时的心电图诊断为“心绞痛”。其发作时最可能的心电图表现是B.左室肥厚劳损A.T波高大C.窦性心动过速D. ST段下移，T波低平、双向、倒置E. ST段呈短暂的抬高正确答案D心绞痛发作时不出现的心电图变化是,ST段降低NO.55mVF. ST段抬高C.病理性Q波D.T波平坦，双相或倒置E.心电图变化不明显f正确答案C负荷心电图：最常用的徘创伤性检查方法阳性标准:运动中出现心绞痛或心电图改变主要以ST段水平或下斜型压低20.ImV持续2分钟。运动负荷试验阳性的心电图标准是A. ST段水平型压低0.05mV（从J点后0.08秒）持续2分钟B. ST段上斜型压低0.05mV（从J点后0.08秒）持续1分钟C. ST段弓背向上抬高0.ImV（从J点后0.08秒）持续2分钟D. ST段水平型压低20.ImV（从J点后0.08秒）持续1分钟E. ST段水平型压低20.1IlIV（从J点后0.08秒）持续2分钟正确答案E动态心电图监测（Holter）从中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者活动和症状相对照。胸痛发作时相应时间的缺血性ST-T改变有助于确定心绞痛的诊断。动静态放射性核素心肌灌注显像可显示心肌梗死后的瘢痕和心肌缺血范围、大小、部位。多层螺旋CT冠状动脉成像（CTA）判断冠脉狭窄程度和管壁钙化情况。冠脉造影冠心病诊断金标准冠脉狭窄根据直径变窄百分率分为四级： I级*25%49% II级：5074%;In级：75%99%（严重狭窄）；IV级：100%（完全闭塞）。一般认为，管腔直径减少7075%以上会严重影响血供，5070%者也有一定意义。确定冠状动脉狭窄部位和严重程度的最佳检查是A心电图B.胸部X线C.超声心动图D.动态心电图E.冠状动脉造影正确答案E小结：最常用的无创运动负荷试验最准确冠造严重冠状动脉狭窄是指冠脉狭窄程度达A. 50%以上B. 75%以上C. 80%以上D. 90%以上E. 95%以上f正确答案B诊断典型心绞痛的发作特点，结合存在冠心病危险因素，一般即可建立诊断。发作时心电图检查可见ST段压低，T波平坦或倒置，发作过后数分钟内逐渐恢复支持诊断。心电图无改变的可考虑作心电图负荷试验。冠脉CTA有助于无创性评价冠脉狭窄程度及管壁病变性质。冠脉造影可以明确冠脉病变。鉴别诊断1 .急性心肌梗死疼痛性质更剧烈，持续时间更长。2 .其他疾病引起的心绞痛严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、急性心包炎等，可据原发病鉴别。3 .心脏神经官能症针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长（不确定的时间和部位）不确定针刺女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油12秒疼痛即消失，最可能诊断为A.心绞痛（不典型）B.心脏神经官能症C.变异型心绞痛D.稳定性心绞痛E.自发型心绞痛正确答案B4 .肋间神经炎与肋软骨炎常累及12个肋间为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行经处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛。肋间，持续，体位相关治疗治疗原则是改善冠状动脉的血供和降低心肌的耗氧，同时预防心肌梗死和死亡。石行的着眼点-供需平葡小结：常用的缓解心绞痛症状的药物1.硝酸酯类：硝酸甘油，单硝酸异山梨酯2 .钙拮抗剂I硝笨地平，氮氯地平，地尔硫苫3 .B受体阻滞剂：美托洛尔，比索洛尔发作时的治疗1.休息发作时立刻休息，症状即可逐渐消失。4 .药物治疗(1)硝酸甘油：可用0.3O.6mg,置于舌下含化，12分钟即开始起作用，约半小时后作用消失。(2)硝酸异山梨酯：可用5IOnlg,舌下含化，25分钟见效，作用维持23小时，还有供喷雾吸入用的。硝酸甘油注意事项：头晕、头胀痛、面红、心悸等；血压下降；长期反复应用可产生耐药性，停用10小时以上，可恢复注意眼压升高，青光眼慎用。肥厚心肌病主动脉瓣狭窄右室心梗硝酸甘油作用机制:JrTG1扩张冠状动脉2 .便丽静脉忙张，Ie少解负荷提理:3 .犷养国围动脉，国少后负有缓解期的治疗1 .生活方式的调整宜尽量避免各种确知足以诱致发作的因素。调节饮食，戒烟限酒。调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动。2 .药物治疗改善缺血、减轻症状的药物。(1) 受体阻滞剂：减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，减低运动时血流动力的反应，使在同一运动量水平上心肌氧耗量减少；使不缺血的心肌区小动脉(阻力血管)收缩，从而使更多的血液通过极度扩张的侧支循环(输送血管)流入缺血区。本药要注意：本药与硝酸酯类合用有协同作用；停用本药时应逐步减量，如突然停用有诱发心肌梗死的可能；低血压、支气管哮喘以及心动过缓、二度或以上房室传导阻滞者不宜应用。(2)硝酸酯制剂：减低心绞痛发作的频率和程度，增加运动耐量。(3)钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；改善心肌的微循环。(4)曲美他嗪：通过抑制脂肪酸氧化和增加葡萄糖代谢，改善心肌氧的供需平衡而治疗心肌缺血。改善预后的药物有：(1)阿司匹林：通过抑制环氧化酶和血栓烷A2的合成达到抗血小板聚集的作用。(2)氯口比格雷：减少ADP介导的血小板激活和聚集。不能耐受阿司匹林的患者可用氯此格雷替代治疗。(3) B受体阻滞剂:长期服用可显著降低死亡等心血管事件。(4)他汀类药物：有效降低TC、LDL-C,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等调脂以外的作用。他汀类药物肝损害、横纹肌损害副作用最重要的是肝损害、横纹肌损害（表现为肌无力、肌痛、肌酶升高），严重横纹肌损害可继发急性肾功能衰竭导致患者死亡。用药过程中若发生肝酹明显升高（高于正常高限3倍）或肌酷明显升高（高于正常高限10倍），应立即停用相关药物并采取相应治疗措施。调脂药考点小结贝特类甘油三油他汀类胆固胆肝酶明显升高（高于正常高限3倍）肌醺明显升高（高于正常高限10倍）应立即停用逆转斑块（5） ACEl或ARB：可以使冠心病患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死等主要终点事件的相对危险性显著降低。小结：药物治疗改鼻陵后I年3 .血管重建治疗（1）经皮冠状动脉介入治疗：可以改善生活质量，而且可以明显降低高危患者的心肌梗死的发生率和死亡率。（2）冠状动脉旁路移植术（3）心脏康复运动锻炼疗法，谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的形成，提高体力活动的耐受量非ST段抬高型急性冠脉综合征发病机制不稳定的粥样斑块继发斑块内出血、斑块纤维帽破裂或斑块糜烂,有血小板聚集、并发血栓形成、冠脉痉挛收缩及微血管栓塞导致的心肌供氧的减少和缺血加重。临床表现1.劳力恶化型：原为稳定型心绞痛，在1个月内疼痛发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。4 .初发型：1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发。5 .静息型及其他：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发。此外，由于贫血、感染、甲亢、心律失常等原因诱发的心绞痛称之为继发性不稳定型心绞痛。冠脉痉挛变异型心绞痛特点：定时发作倾向，静息下发生心电图ST抬高治疗用钙拮抗剂（硝苯地平，地尔硫苣）A.硝酸酯类B. B受体阻滞剂C.钙离子拮抗剂D.洋地黄类E.乙胺碘吠酮正确答案C诊断根据心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变以及心肌损伤标记物测定，可以做出UA/NSTEM1诊断。UA与NSTEMl同属非ST段抬高性急性冠脉综合征，两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定治疗目的：即刻缓解缺血和预防严重的不良后果（即死亡或心肌梗死或再梗死）。一般处理：卧床休息，床边24小时心电监测。有呼吸困难、发组者应给氧吸入，烦躁不安、剧烈疼痛者可给予吗啡5IOmg,皮下注射。如有必要应重复检测心肌坏死标记物。药物治疗1 .抗心肌缺血药物（1）硝酸酯类药2 2）B受体阻滞剂：及早开始用B受体阻滞剂，口服B受体阻滞剂剂量应个体化。（3）非二氢毗咤类钙拮抗剂：治疗变异型心绞痛的疗效最好。本类药也可与硝酸酯同服，停用这些药时宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠状动脉痉挛。3 .抗血小板治疗阿司匹林、氯毗格雷，其目的在于防止血栓形成。联合治疗推