临沂兰山区水电气暖通信协同报装申请表.docx

临沂兰山区水电气暖通信协同报装申请表申请单位（盖章）XX法定代表人XX电话XX经办人XX电话XX项目名称XX具体地点XX居住面积XX居住户数XX商业面积XX商业户数XXXX用水报装年用水量XX接口数量XX专营单位XX联系方式XX用电报装年用电量XX电压XX专营单位XX联系方式XX用气报装年用气量XX供气压强XX专营单位XX联系方式XX供暖报装年需热量XX供热强度XX专营单位XX联系方式XX通信报装无线信号带宽XX无线信号覆盖范围XX专营单位XX联系方式XX有线电视报装申请人承诺本单位（人）承诺以上陈述及所提供的全田意主动接受有关监管部门的监督和管理；对违反许可范围进行活动的行为，与审批机关无关，愿接受行政机关的处罚；因违反有关法律法规及殍造成的经济和法律后果，愿意自行承担是本单£盖章：B申请材料均真实、有效，愿上述承诺的行为或超越行政意承担一切法律责任并自愿（诺，被撤销行政审批决定所1（人）真实意思的表示。年月日审核意见盖章：年月日附件：1.项目立项手续；2.用电权属证明；3.申请人有效身份证明；4.报装图纸；5.移动通信基础设施建设需求意见书；6.无线信号覆盖合作意向书；7.代理人代办该审批事项,需提供建设单位法人授权委托书。法人授权委托书本人（姓名）系（单位名称）（社会统一信用代码号）的法定代表人，现委托（单位名称）（社会统一信用代码号）为我方代理机构。代理机构根据授权，以我方名义办理市政设施建设类审批的有关事宜，其法律后果由我方承担。委托期限：代理机构无转委托权。单位名称：（盖单位公章）法定代表人：（签字或盖章）身份证号码：被委托代理机构：（盖单位公章）法定代表人：（签字或盖章）身份证号码：年月日法定代表人身份证正面被委托代理机构法人身份证正面