临床瘙痒诱发因素、发病机制与危险因素及评估治疗流程.docx

临床瘙痒诱发因素、发病机制与危险因素及评估治疗流程瘙痒是皮肤病中最常见的症状，其诱发因素多种多样（图1 ）。诱发瘙痒原因CKD-aP定义瘙痒症是指临床上仅有瘙痒症状而无原发性皮肤损害，是一种能够激起抓挠欲望的不愉快感觉。慢性肾脏病患者，无论是否接受透析治疗，都可出现瘙痒。慢性肾脏病相关性瘙痒症（CKD-aP）被定义为与肾脏疾病直接相关的瘙痒,且无其他合并症可以解释。目前CKD-aP的诊断缺乏统一标准。一般而言，如果患者2周内瘙痒发作超过3次，每日瘙痒数次，每次持续数分钟，影响日常生活；或反复瘙痒持续6月以上，并排除其他合并皮肤瘙痒的疾病,如皮肤病和其他系统性疾病，即可诊断CKD-aPoCKD-aP可以在没有任何皮肤表现的情况下发生，在50%-85%的患者中可以与皮肤干燥共存，并且可以与诸如脓疱、结痂、丘疹、溃疡、糜烂和结节性瘙痒症叠加发生。发病机制与危险因素CKD-aP的确切发病机制尚未完全阐明。目前CKD-aP的病理生理学机制主要有4种：毒素沉积、免疫系统失调、周围神经病变和阿片类物质紊乱（图2）o心力衰竭和腹水是公认的危险因素，此外，老年、干燥、甲状旁腺功能亢进、丙型肝炎病毒感染、透析不充分、血清电解质（如钙、磷、镁、铝和铅）升高以及较低的全血镒是与CKD-aP密切相关的风险因素。图2CKD-aP发病机制缓解策略除了肾移植可能治愈CKD-aP外，其他措施主要旨在适当缓解瘙痒症状。以下是一些缓解瘙痒的措施及其可能的作用机制：缓解措施类别具体措施缓解效果可能机制清除赤素血液灌流(灌流器HA33O疗效优于HA130)可明显降低瘙痒程度与中大分子毒素或蛋白结合,有效清除引起痛痒的毒素使用高通量透析器使KtV21.5,5年15.3%痛痒加重，33.3%不变，51.4%好转聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)透析器VAS评分下降口服活性炭6g,qdX6周23名患有严垂瘙痒的HD患者中有IO名获得完全或部分缓解减少引起瘙痒的尿用疥毒素的胃肠道吸收甲状旁腺切除术VAS评分下降Mg,Ca和P的增加通过转移性皮肤钙化和刺激痛痒受体而增加瘙痒0AHlHlIKv含15%甘油“0%&婿伪液.bid×76%尸和收降低八佝高保Ie愫和it僧的保湿词题制疗法22%*三it.fttSAffCKtMT鲂储.'"崇巴如*和那巴因f11免IC在修内代电为HMttinWH«Iu除将*fG本的水性Idx2岗VASif5fTR一号庄Ik向腰星的水anhi.ff>用QI“他克国司IKItIiw.KIIJf«尊嬉它×4WmtiHIM无短第外用的档“忖"物簿明剂.可即帔TIll«分化.WWII-2wRSAH（伏）fl野剂JXX4MHF>aF*，卜灰以保朴京分VAJttMixinWWWAII篇RiI俄bd×2附PSf产TftHP竹保川*MMd×2M户IfttTftftUV.M皮状友"的NIlA.以HlM廿*里门时度M*N"立勤ttbdX6附RAMAr*ft.*UHAuftCMIM施则'2我鼻ItVJtflI(LA>金他”做pmXH局a三t*6LA翱家,K婚RfIW化”认AmiiI丁传抽MX2MI4w四有”建*作用M油,MI才“KV“袖博摩7minXlMIVASif5>卜Hh废MI«N分卜牌冬，*具内止*物1%佚M粒竟生於W1×4WVASif5>卜”总部利臭IHR保限制MdXNMIitKMIVAS评价卜隆,H周较调VAS卜。更明MA善MMMirr缓解措施类别具体措施缓解效果可能机制光疗（免疫调节）窄谱UV-B光疗21001（：012,出丫乂6周，每次递增10%VAS显著改善，窄谱UV-B的治疗效果好于宽谱UV-B,且可显著降低血清磷和钙磷沉积物水平UVB调节辅助Thl和Th2的分化并减少IL-2的产生，UVB具有致癌风险，不适合接受免疫抑制治疗的患者UV-A或UV-B光疗法，biwX4周UV-B组10例中有9例症痒症状显著改善缓解措施类别具体措施缓解效果可能机制必需脂肪酸补充剂-32gqdX3周-62gqdX6周-3比-6更能降低瘙痒评分脂肪酸异常常发生在ESRD患者中，是与CKA-aP相关的病因口服富含亚麻酸的月见草油（EPO）或亚麻酸（2g次）×6周服用EPO的患者PS下降，并且二羟基亚麻酸（PGEl的前体）水平升高亚麻酸是一种必需的脂肪酸，与T淋巴细胞和淋巴因子的免疫调节有关Hl受体拮抗剂西替利嗪25mgtidX2周PS下降地氯雷他定5mgtiwX60天与加巴喷丁300mgtiw比较，地氯雷定有效且耐受性更强5-HT3受体拮抗剂昂丹司琼8mgtidX2周治疗组瘙痒减少了16%,安慰剂组减少了25%5-HT3,一种潜在的瘙痒原格拉司琼1mg,bidXl月PS下降肥大细胞稳定剂色甘酸钠135mgtidX8周VAS下降稳定肥大细胞ZnSO4440mgqdX3月VAS下降降低血清组胺水平，不良反应小肥大细胞兼白细胞稳定剂烟酰胺不发挥作用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特IOmgqdX30天VAS下降纳曲酮50IngqdX2周VAS下降阿片受体拮抗剂全身治疗阿片类药物稳态纳曲HB50mgqd×2周VAS下降阿片受体拮抗剂纳映拉啡2.5ugqdX2周5ugivtiw×2月VAS下降高选择性K-阿片受体激动剂，抑制P物质,抑制中枢神经系统Difclikdalinciv0.5ugkgtiw×12周可显著改善HD患者皮肤激活周围神经和免疫细胞K-阿片受体发挥止痒作用，对中枢神经系统影响小纳布啡X8周120mg可显著减轻瘙痒症状阿片受体拮抗剂/K.阿片受体激动剂药物60mg与安慰剂在止痒方面无差异抗公痫药加巴喷丁300mgIiWX4周（HD结束时服用）技著改善瘙痒模拟神经通质GABA普瑞巴林75mgbiw（PD）或bid（HD后），昂丹司琼8mgd,或安慰剂X12周与安慰剂和昂丹司琼相比，普瑞巴林可改善瘙痒症状，且耐受性良好抑制突触前谷氨酸的释放加巴喷10Omgqd或普瑞巴林25mgqdX2月加巴喷丁改善率66%.普瑞巴林改善率81%抑制突触前谷沃酸的糅放抗抑郁药阿米替林25mg或10mgqd×2周或4周VAS下降多虑平IOmgqdX4月严肃程度改善舍曲林50mgqd有效，不需要根据肾功能进行调整基于其治疗胆汁淤积性瘙痒的功效免疫抑制剂沙利度胺IoOmgIidXI周VAS下降81%免疫调节剂Dupilumab600mg,然后每隔周300mgX6月VAS卜降靶向Th2细胞，减少ILLl产生血管扩张剂己酮可可碱60OmgivtiwX5周VAS下降胆汁酸整合剂消胆胺5gbidXl月赧律改善80%肾上腺素能受体拮抗剂尼麦珀林30mgqd和5mgivIiWX6月瘙痒改善86%缓解搞施尺别具体播Mi理解效果可能机制中医检泊疗中药熏蒸临床效果业8通过燕煮中玛时产生的水蒸气作用广体衣皮肤f£接发抨药效.达到收通Atlft1、宜漫眺理.发汗祛邪萼作用中药濯肠（通MIiI独法）治疗效果优尸对照组中药贴敷四物汤加补U络之品贴敷廿俞穴.qod×4W耀N患齐皮肤痉弹,改用生活版鼠中药湿敷自初解有止介液（由蛇床子.若参、荆芥.黄柏.«房、防风，蝉蜕，土伏手组成）湿敷配合舒适护理解耳止痛液的止舞效果IMl中药药浴痛律改善借助水石和西效以达开宣嘴网、活血通络、tt<WZ针刺曲池穴和距曲池穴2cm的诈穴位IiwXIflPSTRF制液内源性间片炎物随的蜂放耳穴拍摩X6剧VASFRF中柒药乳30YominqdX2T周VAS卜HF具有抗炎能力并MHeIil液循环.促透出汗以消除代谢甫卡口服小花延胡索Igtid×8HVASFR降旺犹京T并"高血清ILY口服妾黄5O()mgKid×8ttPSFRF委黄具有抗炎能力,没有不或反应涓从Ift200mLbd×4网ftf90%抑制炎髭、过般和轲化反应.加场Itl液笳坏VAS：视觉模拟量表，是测量CKD-aP严重程度最常用的量表;PS：瘙痒评分评估治疗流程排除位的箕他B!因XHR校正Ca重度难治性系统性海？1.抗除麻药(Ia)Z同片受体灌小剂和阈S抗剂H1b3 .白三能受体拮抗剂(Ib)4 .抗抑郁药(Ib)5,肥大细胞注定剂(Ib)6.免疫抑制剂(Ib)7胆汁酸茸合剂8肾上除素受体滥动剂(2b)9.抗组畛药(2b)10。管扩张剂(4)11.5411MS抗剂(4)箕他南方IQmeuTlb)22nSO4(lb)32VB光方(Ib)j11*4X>mega*6(lb)5.话性熊<4)6JXjpilum«b(4)讣充替代治疗，中药药浴(U)2.Hft(lb3 .中药列寻(Ib)4 .药单(Ib)