临床急性肾损伤临床相关评估指标、低血容量患者液体管理及治疗、血容量过多诊疗与治疗及要点总结.docx

临床急性肾损伤临床相关评估指标、低血容量患者液体管理及治疗、血容量过多诊疗与治疗及要点总结临床中诱发急性肾损伤（AKI）的主要也是最常见的两大原因是:脓毒症和低血容量，其病理生理机制是机体容量的相对或绝对不足导致肾脏低灌注和缺氧，从而引起急性肾小管坏死和细胞损伤。临床相关评估指标AKl患者容量状态评估主要包含患者病史、临床症状及体征、尿量、生命体征和血流动力学监测指标等。少尿是AKI的主要诊断标准之一，在复苏早期，少尿提示低血容量及组织低灌注，而液体复苏后期的持续少尿，则提示AKI加重。中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、肺动脉锲压（PAWP）是传统的AKl患者容量状态评估指标。所有AKl患者查体时均应该进行容量状态的评估。其中下腔静脉超声可能有助于评估患者的容量状态。纠正容量不足或超负荷（尤其是伴有心输出量下降的患者）是主要治疗目标之一。轻度液体超负荷会增加死亡率和其他不良结局的风险，补液时需要格外注意液体的净平衡并避免超负荷。低血容量患者液体管理及治疗1）补液总诊疗计划低容量患者存在液体丢失的临床表现如呕吐、腹泻等、查体发现有低血容量特征（如低血压、心动过速）或少尿，需要静脉补液，但是肺水肿或明确无尿的患者不应补液4o2）液体复苏的总体目标对于前负荷依赖性或容量反应性患者，增加心输出量并改善组织氧合，无容量反应的患者接受液体治疗有害，不应补液。3）参考指标平均动脉压等生理学终点，而接受有创检测患者中，以心输出量的动态变化为指导指标。4）特殊情况看似容量超负荷，但是有效循环血容量低即血管内容量不足，如肝硬化或肾病综合征的患者，补液后可能出现尿量增加、肌醉及血流动力学改善。5）补液治疗液体如何选择？首选晶体而非胶体。一般而言，对于并非出血引起的严重容量不足或低血容量性休克，晶体液通常优于胶体液。我们通常所说的晶体液又分为生理盐水和缓冲晶体液/平衡溶液（如乳酸林格氏液、045%盐水+75mmol/L碳酸氢钠、血浆-莱特等）。表1具体每种液体成分液体类型钠钾钙铁斌筋酸乳酸葡萄糖酸盐碳酸渗透压血浆13S-145unoLL3.S-S.0mmol,L2.2-2.6IiunolL0.S-1.0InmolL94-111nmolL-1-2IiunolL-*275-295mOsnL生理盐水154nunoLL-154nnol,L-308mOsL乳酸林格氏液130mmolL4.0mmolL2.7mmol/L-109mmolL-28nunoLL-273mOsnL血浆莱特液140InmolL5.0mol<L-3.0mmolL98nmoL27mmolL-23nunoLL-294mOsnL0.45%盐+75mmolL碳酸氢钠141mmolL-72mmolL-70nmolL283mOsmL6）生理盐水、缓冲晶体液如何选择?个体化对待，取决于多种因素，如患者生化指标、估计需要液体量、所用液体潜在的不良反应等。一般原则或临床经验性：高钠血症合并低血容量的患者可能获益于钠浓度较低的液体或补充自由水，而有症状的急性低钠血症患者可能获益于高渗盐水。同样，高氯性酸中毒患者可能首选缓冲晶体液，而代谢性碱中毒患者可能首选0.9%盐水。血容量过多患者诊疗与治疗血容量过多在最初疾病评估时就已经出现，或者因为大量补液导致肾脏排水排钠的能力受损。利尿剂的治疗：非无尿的AKl患者可用伴利尿剂缓解容量负荷过重。住院患者首选静脉途径给药，口服药物的药动学由于患者本身肠道灌注或动力降低一级粘膜水肿而产生较大的变化。表2临床常用3种祥利尿剂的用法用量疾病分类初始剂敢（H服或不舲脉给我）静脉给马的戢大仃效剂hi（更岛的剂M:或给我频次似乎没仃产生额外的利反效果）舲脉绐好途径最大推荐11剂求（史大的H剂W毒性存在定的相关性）啖塞米布美他尼托拉塞米吠塞米布美他尼托拉塞米啖塞米布美他尼托拉塞米竹制综会征40mgqd或bid1mgqd或bid10mgqd120mgtid3nigtid50mgbid600mg10!Ilg20Omg慢性肾脏疾病慢性竹病患并的初始祚利尿剂的剂累取决广病情发展阶段通常岛J-心衰或肝硬化患者.200mgtidIOmgtid100mgbid600mg10mg200mg急性肾扭伤80mgqd或bid2mgqd或bid20mgqd500mgqd（一般临床避免次性SOomg大剂tt.推荐的是单次低剂址）无相关报道600mg无相关报道总结有效的容量反应性评估是避免AKl患者发生容量负荷的关键环节。使用恰当的液体、恰当的补液速度、动态的检测、全面的评估是维持有效肾灌注和循环血容量，改善全身组织氧合，同时避免间质和组织水肿对于AKl患者的容量管理至关重要。因此制定合理的容量管理策略对降低病死率和改善患者预后至关重要。