BEST研究二次分析 血管内治疗后降低血压及其结局.docx

目的：高血压在缺血性卒中患者中很常见，且认为是生理和心理因素引起。一些研究表明卒中后持续高血压与不良预后之间的相关性，于是涌现了一些随机试验评估急性缺血性卒中患者是否能从血压（BP）控制中获益。尽管这些试验设计差异很大，但均未能证实急性缺血性卒中后的头几天控制血压的益处。在血管内治疗（EVT）时代，BP因在EVT治疗后再灌注损伤中的潜在作用而受到越来越多的关注。在机械取栓前时代，那时期的研究表明，降低血压对急性缺血性卒中的预后可能有潜在不利影响。但这些研究中的患者存在异质性，未曾考虑大血管闭塞或再灌注状态的影响。一些针对EVT治疗患者的观察性研究表明，EVT后血压升高与不良预后之间相关性很强。然而，EVT后收缩压降低是否与功能结局相关尚不清楚。最近一项对EVT后血管重建成功患者的回顾性观察研究表明，收缩压降低（SBPr）较高的患者有更好的功能结果。近日，JNeurointervSurg公布了BEST（BloodPressureafterEndovascularStrokeTherapy）研究二次分析的结果，旨在确定SBPr和EVT后临床结局之间的关系。方法：该研究是对BEST研究的事后分析，BEST是一项多中心前瞻性研究，招募了2017年11月2018年9月期间因颈内动脉或大脑中动脉MI或M2段闭塞导致的急性缺血性卒中患者，患者接受EVT治疗。SBPr定义为EVT后入院收缩压与24小时内平均收缩压的绝对差。使用Logistic回归来评估SBPr与90天预后不良（mRS3-6分）之间的关系。该研究的主要终点为90天时不良功能预后（mRS3-6分），次要结局为90天内死亡（mRS6分），早期神经功能恢复（NIHSS0-1分或24h内较基线NIHSS评分下降7分），出血并发症，包括任意部位的颅内出血（ICH）和症状性颅内出血（SlCH）。结果：该研究共259/433（58.5%）例患者预后不良。不良结局组的SBPr高于良好结局组（26.6±27.4vs19.0±22.3mmHg;P0.001）。然而校正模型后发现，SBPr与不良预后（OR=LOo每升高ImmHg,95%CI0.99-1.00）死亡（OR=O.9每升高ImmHg,95%Cl0.98-1.00）无关。将SBPr进行三分位数分析也发现SBPr与不良预后无关。基于高血压病史，血运重建状况和降压治疗的亚组分析也得到相似结果。结论：EVT后基线SBP的降低与不良功能预后无关。BEST研究中大部分患者（88%）成功实现再通。因此，上述结果主要适用于成功再通的患者。血管内治疗后血压降低与预后的相关性：BEST研究二次分析亮点在于：1 .急性大血管闭塞血管内治疗后，收缩压降低是否与功能预后相关？2 .前性研究的事后分析如何去设计完成？高血压常见于缺血性卒中患者，其出现归因于各种生理和心理因素。多项研究己表明卒中后持续的高血压与不良预后存在相关性，鉴于此，开展了评估急性缺血性卒中患者血压控制获益的随机试验。尽管在试验设计上存在很大差异，但这些试验均显示在急性缺血性卒中后的前几日，控制血压未能获益。在血管内治疗（endovasculartreatment,EVT）时代，因其在EVT后再灌注损伤中的潜在作用，血压受到越来越多的关注。取栓时代前的研究显示，血压降低对急性缺血性卒中预后有潜在的不利影响。然而，这些研究的患者存在异质性，未考虑大血管闭塞或再灌注状态的影响。最近，针对接受EVT患者的观察性研究显示，EVT后血压升高与不良预后存在很强的相关性。然而，EVT后收缩压（SyStoIiCbIoodPreSSUre,SBP）降低是否与功能预后相关尚不清楚。一项对EVT后成功再通患者的回顾性观察研究显示，SBP降低（SBPr）较高的患者有更好功能预后。考虑到回顾性研究设计固有的偏倚，本研究开展了一项前瞻性多中心队列研究，以确定SBPr与临床预后之间的关系。一、分筋拆骨看设计Ol研究设计类型：一项前瞻性多中心队列研究-卒中血管内治疗后血压（BEST）研究的事后分析。02研究对象：连续纳入美国12家综合卒中中心从2017年11月至2018年9月的患者。纳入标准：因颈内动脉或大脑中动脉Ml段或M2段闭塞导致急性缺血性卒中并接受EVT的患者。排除标准：已知卒中前mRS评分2分；医学诊断为终末期，如癌症IV期；左心室辅助装置；围手术期或住院期间发生卒中的患者；无随访功能预后数据或缺失基线协变量数据。03变量定义和测量：血压测量：记录入院血压及EVT后24小时内至少每小时一次血压。SBPr：采用两种公式计算：1）SBPrmean:入院SBP与24小时内平均SBP的差值;2）SBPrmin:入院SBP与24小时内最低SBP的差值。主要结局：90天不良功能预后（mRS3-6分）。次要结局：90天内死亡（11116分）；早期神经功能恢复（NIHSSo-I分或24小时内较基线NIHSS评分下降7分）；出血并发症，包括任何颅内出血（intracranialhemorrhage,ICH）和症状性颅内出血（symptomaticintracranialhemorrhage,slCH）,SICH定义为任何与24小时内较基线NIHSS评分增加为分有关的ICHo04分组：分为良好预后组和不良预后组。良好预后组：90天良好功能预后，定义为mRS0-2分；不良预后组：90天不良功能预后，定义为mRS3-6分。05偏倚的控制：测量偏倚：血压优先记录有创血压测量值，若无则记录非侵入性袖带血压测量；信息偏倚：主要结局和次要结局数据通过电话或面对面随访收集。二、刀叉筷勺用方法01变量分布特征描述：分类变量采用频数（百分比）描述；连续变量符合正态分布时，采用均数（标准差）描述，偏态分布采用中位数（四分位间距）描述。02主要分析（primaryanalysis）：1）基线资料组间比较，正态分布连续变量采用t检验，非正态分布连续变量采用WiICOXOn秩和检验，分类变量采用卡方检验。2）将SBPr值作为连续变量，使用单变量和多变量二元logistic回归分析SBPr和临床预后之间的相关性。调整变量包括以下因素：年龄、mTICI评分、ASPECTS评分、发病至血运重建时间、是否静脉使用tPA、性别、入院NIHSS评分、基线血糖以及EVT后24小时内降压治疗。03其他分析：采用敏感性分析，将SBPr进行三分位，并比较其与临床预后的关系。基于血运重建状态、高血压病史、降压药物治疗和入院SBP进行亚组分析。04I类错误概率与统计软件：采用SAS9.4和R版本3.5软件进行分析；所有检测均为双侧检验，PV0.05为差异有统计学意义；除P值外，所有效应大小均报告95%CL三、摆盘上菜读结果01基线数据比较：研究共纳入443例患者，其中259(58.5%)例患者预后不良，平均年龄68岁，51%为女性，56.4%为白人，74.3%患有慢性高血压。88.5%患者获得了成功再通(mTICl评分2b-3)°TableI和2展示了良好和不良预后组间基线资料的比较。与良好预后组相比，不良预后组患者年龄更大(71.7±15.0VS62.8±13.7岁;P<0.001),中位NlHSS评分更高(17vs13；P<0.001),入院基线血糖更高(147vs127mgdL;P<0.001),中位ASPECTS评分更低(8vs9；P<0.001)o此外，高血压、房颤病史更多见于不良预后组，而吸烟史更多见于良好预后组。Table1Baselinedemographicsoftheentirecohort,andcomparisonofpatientswithgood(mRSscore0-2)versuspooroutcome(mRSscore3-6)eVariableEntirecoo11(n>443)GoodoutcomePooroutcomePvalue(n>184)(11259)Age(yeMs).mean左SD68.0/15.162庭13.771.7/15.0<0.001Maleso,n(%)217(49.0)99(53.8)118(45.G)0.087Caucasian,n(¾)250(56.4)116(63.0)IM(51.7)oi8NIHSS(me<te,IQR)1&11-20值3-1917JW1<0.001ASPECTS(medial.W)8.7-99.S-IO&7-9<0.001Baselineglucosekvd(dLmeantSD)138皂56127t4S147t62<0.001Baselineplateletcount(me4ntS0)229±7S23O±7922S±720.790Hetoryofhypertmionan(%)329(743)121(65期208(80.3)0.001Htstocyo(DM.n(¾)123(27.8)43(23.4)8000.9)0.082Htsttxyofsvoke,n(%)83(18.7)28(15.2)55CU)0.110Heeoryo(AFlBk11(%)15905.9)54(29.3)105(40.5)0.016Tobaccogn102(23.0)SS(29.9)47(18.1)0.004Antiplateletuse.n(%>152043)6706.4)85(321)0.432AntkOdgulaMuse.n(%>77(17.4)24(13.0)S3(20.5)0.042BoUtedMIMCAOcciusiOfVn(¾)219(49.4)100(543)119(45.9)0.081(PAXminiSIeredln(%>212(47.8)103Mo)109(42)0.009Generalanestbesiavn(%)164国)56(30.4)108(42)oi9Minutesfromstrokeonsettorecanakzation(me*n±SD(432±418349271492±490<0.001Recandkzation(mTKIscore2t>-3Kn(%)392(88.5)174(94.6)218(842)aooSympiomatkICH.n(%)18(4.1)O(O)18(6.9)0.001DiHererxebetweencontmuousVandbkStestedwitStudent'sttestbinaryvariableswiththec-squaredtestandfcxordmalVanabIeSwiththeWtkoxonranksumtest.AflB.atrialftbcilEMASPECT!AXUStrokeProgramEartyCTScore;DM.diabetesme*tus;KHmtracerebraihemohage;MCA.middlecebralarte<y;mRSmodifiedRankinScale;mTICI.modifiedThrombolysisinCmbralKchan*NIHSNationalInstitutesofHealthStrokeSCaktMMSUePlMmlnogenactivator.Table2DiffefefKeinbloodpressureparametersbetween