护理交班报告常见问题分析及改进措施.docx

护理交班报告常见问题分析及改进措施1 .护士随时巡视病房，要观察的内容包括：(1)患群家属的主诉和患者的不适感觉；(2)观察到或检查到的患者病情的变化；(3)各种疾病的初期症状和合并症；(4)各器官、各系统功能障碍表现的症状。2 .病情观察后的记录(1)对危重、神志不清、瘫痪、年老体弱、婴幼儿、心肺功能不全、极度消瘦者等应密切观察病情变化及有无护理并发症，如瘫痪、极度消瘦者是否出现压疮，皮肤的色泽、温度、弹性情况等。(2)随着病情变化随时记录，例如，什么时间病人出现皮肤与中、静脉炎、敷料有渗出等，采取了什么样的相应措施，效果如何，这些都是必须记录的。(3)检查各种导管：如胃管、导尿管、各种引流管的固定情况及引流液的颜色、量。3 .护士在交班前通过与病人或家属交谈，认真了解病人心理状况及对医护人员的要求。对出院、新入、急危重症病人的病情进行认真的观察分析，对治疗护理做详细的交接。通过认真阅读病历，能够了解病人病情、治疗、护理的全过程，同时检查医嘱的执行情况，加强对病人的全面了解，使护理工作有条不紊。常见问题分析1.收集资料方面有的护士忽视病情观察，如对手术病人不亲自查看切口是否有渗血、渗液，敷料有无脱落等情况，而是主观臆断书写切口疼痛可耐受，敷料包扎固定好、无外渗，引流管无脱落”等。询问病情不详细，检查体征不仔细，对异常情况不重视。有的护士直接抄写医生病历，交班报告不真实，病情描述与实际情况不符，不能及时发现病情变化及并发症的发生，导致护理措施不到位，延误诊断和治疗，增加病人痛苦。2.内容书写方面主观臆断，内容千篇一律,如夜交班患者夜间睡眠尚可”是主观判断，护士应巡视病房询问患者夜间睡眠情况再做记录，并以'患者自述等形式书写。连续性差，无动态观察记录，前一班次出现的病情变化、存在的护理问题、采取的护理措施在下一个班次无记录和反映。如患者拔除尿管小便不能自解、肛门未排气处理后情况是否改善，是否进一步采取措施未做连续交待。针对病区交班报告出现的问题，我们通过第一，自控：书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；第二，互控:每班之间相互检控；第三，科控：科室对护理交班质量的检控，严把书写质量关。护理部、护士长及科室质控小组都有责任进行检查和指导，把存在的问题及时讨论、分析原因、采取相应整改措施，达到提高书写质量的目的。改进措施掌握和收集完整的资料，还应熟练掌握专业理论知识。交班报告的内容要简明扼要、语句通顺，正确运用医学术语和通用的外文缩写，表述准确。病情发展是动态的、连续的，所以交班报告的书写应注意重点突出，前呼后应，既要回答上一班提出的问题，还要交清下一班需要完成的事情，特殊治疗、检查等。加强责任心，严密观察病情，要不断学习积累专业知识，平时多看、多学、多观察，理论结合实际，在临床护理工作中不断进行总结，逐步提高护理业务素质。而在中医病情交班报告中，如果术语运用不当，则会出现词不达意的情况，不能反映中医病症的症状。因此，要求护士必须学习中医理论基础，运用中医辨证施护方法，提高观察病情W准确反应病情的能力。增强法律意识，自医疗事故处理条例实施后，明确规定患者有权复印护理文件记录。临床护士更多是考虑如何尽快解决影响病人健康的问题，而常常忽视潜在的法律问题，对一些可能引起护患纠纷的因素认识不足，护士普遍自我保护意识和法律观念不强。加强检查和管理，建立科室质控体系，实行护士长一质控小组一护士”自控三级质控方法，及时反馈督促改进,持续质量改进循环。内容质控、实施、评价一级质控二级质控三级质控效果实施结果评价1 .新入院病人2 .待手术及手术病人自查，护患沟通，评估针对性讲解、评价病人状况护理查房，重点点评，进行质量监察自我质控与监察相结合，三级质控，人人参全员参与质量管理，从工作中学习，从护理急危重病人巡视病房，及时填写护理效果、并发症预测风险，解决护理问题与质量管理，人人都是质控员病人中获取知识和经验，将质控特殊治疗和护理病人发现高危因素指导、帮助解决问题加强专科知识培训与培训融入日常工作中持续改进书写完整性定时+随机质控力度护理交班主要内容三级质控表作为一名临床护士，深知正确书写交班报告，是临床护士的基本功，也是临床护理工作很重要的TB分，既能反映护士的理论水平、业务素质、书写能力和工作态度，同时也是评价护理质量和护理管理的重要内容。护理交班报告在书写时应遵照客观、真实、准确、及时、完整的原则，通过如实反映病情，为临床诊断、治疗及护理提供可靠依据，并具有法律效应。