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心尖入路经导管主动脉瓣植入手术操作规范关键词：经导管主动脉瓣植入术；心尖入路；主动脉瓣反流；手术操作规范摘要近年经导管主动脉瓣植入术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)技术快速发展。目前的指南及研究多集中于经股动脉路径主动脉瓣狭窄患者，然而对需经心尖入路的单纯主动脉瓣反流患者或其他需要经心尖入路的患者并不完全适用，影响该类患者的规范化治疗。因此，专家组在充分查阅国内外文献的基础上，结合国内开展心尖入路经导管主动脉瓣植入术Ctransapicaltranscatheteraorticvalvereplacement,TA-TAVR)经验较丰富的15家中心专家的意见，提出TA-TAVR手术操作规范，旨在为临床医生提供经心尖入路的规范化诊疗原则，提高我国TA-TAVR规范化诊疗水平。正文经导管主动脉瓣植入术(transcatheteraorticvalvereplacement,TAVR)是一种微创瓣膜植入手术，其通过导管介入技术植入人工瓣膜实现病变主动脉瓣的原位植入，恢复瓣膜功能，无需体外循环和心脏停跳。自2002年全球首例TAVR完成以来，其发展迅速。我国自2010年完成首例植入后，每年手术量大幅增长，已有多家公司产品获得国家食品药品监督管理总局的批准上市。目前国内外指南主要集中于主动脉瓣狭窄(aorticstenosis,AS)的适应证及操作规范，且很多研究集中在股动脉入路经导管主动脉瓣植入术(transfemoraltrans-catheteraorticvalvereplacement,TF-TAVR)2-3,心尖入路尚缺乏完整的规范与指南。现有球囊扩张瓣膜(球扩瓣)或自膨胀式瓣膜(自膨瓣)多设计为经股动脉入路4-5,部分也可通过经心尖路径释放，但其适应证主要为ASo对于单纯主动脉瓣反流(aorticregurgitation,AR)、冠状动脉(冠脉)开口低、外周血管细小等不适用于TF-TAVR的情况，经心尖入路经导管主动脉瓣植入术Ctransapicaltranscatheteraorticvalvereplacement,TA-TAVR)具有较为明显的优势。截至2022年，国内TA-TAVR手术数量>4000例，临床效果良好，在国内180家医院广泛开展，但目前尚无TA-TAVR相关操作规范。专家组参考国内外TAVR的相关研究、指南和临床实践标准，检索国内外的主要电子数据库，包括PubMecLWebofScience>中国知网、万方数据库、欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科学协会(ESC/EACTS)指南及美国心脏病学会/美国心脏协支(ACC/AHA)指南等，分析近20年来相关文献资料，结合国际现行临床指南，综合国内TA-TAVR经验较为丰富的15家中心专家的意见编写本操作规范，旨在为TA-TAVR提供规范的操作流程，利于技术推广，降低并发症发生率，使更多患者获益。1场地及设施设备要求TAFAVR建议在杂交手术室开展，所用设施设备包括：数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)>麻醉及监护系统、术中经食管超声心动图(transesophagealechocardiography,TEE)、体外循环系统和血液回收装置，以及多功能手术床、高压注射器、手术灯、各类吊塔、高分辨率显示器等配套手术设备7-8。不具备杂交手术室的单位，可在具备心脏手术洁净级别要求的导管室内，通过临时备用体外循环设备后实施。2人员配置和站位设备摆放位置及人员站位见图1,有部分中心采取所有术者位于患者左侧，显示屏位于患者右侧的站位方式，方便术者观察显示屏,各中心可根据设备情况和操作习惯选择适合的方式。图1手术室仪器摆放及人员站位示意图具体位置可根据各中心设备情况及操作习惯做适当调整；DSA：数字减影血管造影；TEE：经食管超声心动图参考国外TAVR专家共识9,人员配备建议组建心脏团队(heartteam)应包括心血管外科手术医师团队、瓣膜介入医师团队、心血管内科医师团队、麻醉科医师团队、影像评估医师团队、护理团队、康复管理团队。此外应包括多学科专家提供必要支持：全天候起搏器植入能力的电生理医师团队、全天候卒中治疗的神经科医师团队、具备透析支持的肾脏病医师团队等。术中主要人员配备如下：配备具有副高或以上职称的心脏外科主刀医师1名，该医师应具有丰富的外科手术（具备100次心脏直视手术经验，且25次与主动脉瓣相关）及介入手术经验9,统筹管理患者手术的全过程。配备心脏内科介入医师或具备同等介入经验的医师1名，负责术中临时起搏器安置、造影、图像分析等介入操作。配备手术助手23名，1名协助心脏介入医师操作，根据主刀医师习惯配备12名助手协助主刀医师完成操作。主治或以上职称麻醉医师1名负责患者麻醉管理，并配备12名麻醉住院医师协助工作。12名体外循环医师常驻手术室，紧急情况时能以最快的速度配合主刀医师建立体外循环。配备12名器械护士兼职瓣膜装载或由专职人员完成，12名巡回护士，熟练的护理团队让手术流程更流畅，紧急情况下及时应急处理能增加患者安全性。配备12名介入技师，为手术提供高质量的图像。3适应证根据2020AHA/ACC瓣膜病管理指南及2021ESC/EACTS瓣膜疾病指南、国内相关专家共识及现有的临床研究经验2-3,10,本方案主要针对TA-TAVR治疗主动脉瓣病变作出如下推荐。(1)需临床干预的重度主动脉瓣病变患者，年龄80岁或外科高危(STS-PROM/EuroSCORE118%)或不适合外科手术者，推荐TAVR治疗。患者年龄6580岁，考虑瓣膜耐久性、患者预期寿命、解剖条件和手术风险等因素，可多学科讨论后与患者共同决定行TAVR或外科主动脉瓣置换术(SUrgiCalaorticvalvereplacement,SAVR)治疗。(2)重度AR患者，有手术指征者，参考上述年龄和外科风险因素，经心脏团队评估主动脉根部及瓣膜解剖条件适合，推荐TA-TAVR治疗。(3)重度AS患者，如股动脉入路无TAVR解剖限制,推荐TF-TAVR。如有入路限制条件或其他不利解剖因素(如横位心、冠脉梗阻高风险等)，可考虑TA-TAVR。(4)对于外科风险较高的主动脉瓣生物瓣衰败患者，可考虑行瓣中瓣TAVR手术。(5)对于二叶式主动脉瓣(bicuspidaorticvalve,BAV)患者,干预指征参考三叶式主动脉瓣，建议在经验丰富的瓣膜中心进行。(6)对于BAV患者主动脉窦部和/或升主动脉内径45mm,三叶式主动脉瓣患者主动脉窦部和/或升主动脉内径50mm,应充分评估外科风险，如非外科高危，建议SAVR同时处理主动脉窦部和/或升主动脉。如外科手术高危，在与患者及其法定委托人充分沟通后，可考虑TAVR手术处理主动脉瓣膜病变。4TA-TAVR手术操作流程术前完善超声心动图、心电门控心血管增强多排螺旋CT.心电图、实验室检查等项目，明确是否具备手术适应证，排除手术禁忌,确定瓣膜型号和术中策略。完善患者知情同意，并签署相关医疗文书。全身麻醉下完成手术（该部分内容详见心尖入路经导管主动脉瓣植入术麻醉管理规范11及本刊后续将发表的TA-TAVR手术技术系列规范）。4.1 体位摆放患者常规取仰卧位，双臂平放身体两侧，不建议垫高左胸，垫高后对手术操作无太大改善，反而影响术前测量的瓣环最佳投射角度。心电图连接线尽量沿患者两侧摆放，体外除颤电极摆放位置为右侧位于右肩，左侧位于左侧锁骨中线，第9肋间以下，避免遮挡术中显影和拟实施手术操作的部位（图2）。消毒范围应兼顾到中转正中开胸、股动静脉置管、经颈静脉鞘管置入临时起搏电极等情况，应超过心尖切口部位15Cm以上。铺巾时胸部术野左侧显露至腋中线，右侧至锁骨中线，上界至胸骨上窝或颈静脉鞘管开口上沿（根据临时起搏导线位置决定），下界为剑突下5cm左右。如为女性患者可在消毒后利用无菌贴膜将左侧乳房尽量向右上方牵拉以显露切口区域。双侧腹股沟区常规消毒暴露。图2体位摆放及体外除颤电极位置示意图心尖处除颤电极需避免遮挡术中显影和拟实施手术操作的部位4.2 鞘管通路建立及临时起搏器安置穿刺一侧股动脉置入5F(French)或6F鞘管，作为造影导管通路，穿刺点应位于腹股沟韧带以下，股深、股浅动脉分叉以上。如术前无影像评估腹部以下血管情况，可在超声引导下穿刺，再经鞘管手推造影剂或送入猪尾导管造影，观察穿刺点位置是否正确，腹主动脉至股动脉血管走行、直径等。经股静脉或颈静脉穿刺鞘管置入右室临时起搏电极，电极尖端一般位于右室心尖部或室间隔(图3),置入过程操作轻柔，全程避免导线张力过高，以免造成右室穿孔12。起搏电极到位后，须测试并确保其稳定工作。因TA-TAVR传导阻滞发生率相对较低，对于传导阻滞发生低危患者，即术前无完全性右束支传导阻滞，瓣膜植入后心电图无变化，可术毕拔除起搏导线，有利于患者尽早下床活动；如术前评估患者传导阻滞发生率较高，即术前心电图提示完全性右束支传导阻滞，或术中出现QRS波变宽，完全性左束支传导阻滞13-14,则可选择保留经颈静脉心内膜临时起搏电极，或瓣膜植入后心尖缝合心外膜临时起搏电极，术毕保留起搏导线的同时不影响患者下床活动，利于术后康复。图3临时起搏电极置入a：穿刺鞘管置入右心室临时起搏电极；b：经股静脉；c：颈静脉4.3 心尖位置确定及荷包缝合确定心尖位置对TA-TAVR的后续操作至关重要，在DSA下定位最具有指导意义，也可参考心表触诊，术前CT和术中经胸超声心动图(trans-thoracicechocardiography,TTE)辅助定位。在DSA透视下，将血管钳尖端置于体表左室心尖投影位置（图4）,以该点为中点沿肋间走行方向做一35cm切口。游离皮下组织，沿肋间隙切开肌肉组织进入胸腔，避免损伤神经血管束。进入胸腔时可先开一小口用手指探查心尖位置是否位于该切口对应肋间，如位置不合适可重新选择上一肋间或下一肋间进入胸腔。肋骨撑开器撑开肋骨，显露心包，左肺通气一般不影响左室心尖部的暴露，如有影响可请麻醉医师调整呼吸机参数或用湿纱布将其压向背侧。心尖有时正对肋骨而非肋间隙,此时可通过切开心包的位置对心尖位置做适当调整。例如心尖位于切口所在肋间隙足侧，我们可以将心包切口靠足侧，通过悬吊足侧心包将心尖稍向头侧牵拉。如心尖位置仍不满意，可在心脏后垫小纱球来调整心尖位置至切口正中，心尖部随心脏收缩而旋转的心脏裸区为最佳位置，通常围绕该区域缝合荷包。特殊情况下心尖荷包部位难以确认，可通过TEE引导，手指按压心脏来确定心尖位置。大部分患者的心尖裸区显露良好，部分患者心尖被脂肪覆盖，需要先分离或去除心尖部位脂肪组织，彻底显露心尖的肌性组织（图5）。图4数字减影血管造影（DSA）下定位心尖位置白色箭头示在DSA下将血管钳尖端置于体表左室心尖投影位置图5心尖显露ZK意图a：切开位置选择示意图；b：悬吊心包后显露心尖区域；c、d：如心尖区域被脂肪覆盖，则分离或去除心尖部位脂肪组织，彻底显露心尖的肌性组织TA-TAVR的关键步骤之一是对左室心尖部有效止血。通常用2根带有垫片的3-0或者2-0聚丙烯缝线缝合六边形荷包可有效止血，也有医疗中心采用2个水平褥式缝合荷包15。进针时避免损伤冠脉分支，进针深度应接近心肌全层，不应因为担心穿透心肌而进针过浅,即使完全穿透心肌也好于进针过浅。荷包大小应稍大于输送器，每个荷包都上套管（Snare）,在鞘管或植入器拔除时收紧止血（图6）0图6心尖荷包六边形缝合a：六边形荷包缝合示意图；b：六边形荷包缝合实体图4.4 导丝跨瓣建立瓣膜植入轨道荷包缝合完成后，给予肝素(0.5Imgkg)使全血活化凝血时间(act