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    基本医疗保险意外伤害就医情况表(模版).docx

    • 资源ID:1087998       资源大小:15.88KB       
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    基本医疗保险意外伤害就医情况表(模版).docx

    基本医疗保险意外伤害就医情况表(模版)姓名张三身份证号码450803XXXXXXXXX联系电话131711XXXXX就诊医疗机构名称XXXXX医院科室骨科临床诊断骨折外伤情况说明(外伤时间、地点、受伤经过)张三于XXXX年XX月XX日在广西省贵港市(写明什么地方,要准确地址),XXXXXXXX(什么原因),XXXXXXXXXXXX(受了什么伤),XXXXXXXXXXX(受伤后送到哪个医院治疗),所诉情况属实,(有/无)第三方责任人。本人承诺:医疗费用不涉及个人违反交通法规、工伤及第三A责任,医疗费用无第三承担。以上情况说明及提供的相关材料属实,如有虚假,本人愿退还医疗保险拨付款项及承担相应法律责任。本人(被委托人)签名:张三(盖手印)被委托人与伤者关系:被委托人身份证号码:被委托人联系电话:2020年5月6日就诊医疗机构医保科意见:写明病人在医院住院属实情况(盖章)经办人:李四联系电话:0775-467XXX2020年5月6日注:L在定点医疗机构直接持卡结算的,本表交由定点医疗机构随病历留存;2 .在社保经办机构申请报销的,本表随医疗费用申报材料一并留存;3 .涉及违反交通法规、工伤及第三人责任的医疗费用不属于基本医疗保险支付范围。

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