第一中学学生健康状况信息档案.docx

第一中学学生健康状况信息档案姓名班级家庭住址_省_市_区（县）_街道（乡、镇）社区（村、屯）小区（社）_楼_单元（组）室开学住址省市区（县J街道（乡、镇）_社区（村、屯）.小区（社）_楼_单元（组）室。注意：若开学后住址与家庭地址不同，请将开学后住址填写此处；住宿生填写学校所在地。联系方式家长联系方式1：一家长联系方式2：_14天内健康状况（是/否）有发热、干咳、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉减退、肌肉酸痛等症状。日期身体健康监测情况日期身体健康监测情况体温是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状（如果有，注明具体症状）体温是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状（如果有，注明具体症状）月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日近14天以来外出情况L本人是否离开市：口是口否。外出地点是否为中高风险地区：口是口否。外出地点：（详细填写）外出时间：返回时间：外出方式：口自驾口汽车/火车/口飞机车/班次外出返回是否向所在社区报备：口是口否。2.14天内共同居住人是否离开市：口是口否。外出地点是否为中高风险地区：口是口否。外出地点：（详细填写）外出时间：返回时间：外出方式：口自驾口汽车/火车/口飞机车/班次外出返回是否向所在社区报备：口是口否。3.14天内是否有外地亲属探访：口是口否。亲属与本人关系：来访人是否为中高风险地区人员：口是口否。来访时间：来访人所在地：是否向所在社区报备：口是口否。4.家庭其他成员健康状况：备注确认签字本人签字：家长签字：日期：2022年月日