广州市医疗救助办法.docx

广州市医疗救助办法（征求意见稿）第一章总则第一条为规范本市医疗救助工作，保障群众的医疗救助权益，根据中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见社会救助暂行办法医疗保障基金使用监督管理条例广东省社会救助条例广州市社会医疗保险条例广州市社会医疗保险规定广东省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法广东省医疗救助办法广东省医疗保障局广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案等，结合本市实际，制定本办法。第二条本办法所称医疗救助，是指对符合条件的医疗救助对象参加基本医疗保险（以下简称基本医保）给予资助，对医疗救助对象经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用按规定予以支付，帮助其获得基本医疗服务。第三条本市行政区域内医疗救助的服务、管理及监督等活动适用本办法。第四条医疗救助实行市级统筹，遵循以下原则：（一）救助水平与本市经济社会发展水平相适应；（二）统筹衔接，分类救助;（）公平公正，高效便捷。同步建立倾斜补助机制，做好与医疗救助的有效衔接，切实防范化解因病致贫返贫风险。第五条市医疗保障行政部门主管本市医疗救助工作，负责组织实施本办法，将市级医疗救助资金列入部门预算保障；经市人民政府审定同意，制订倾斜补助政策并组织实施。市医疗救助服务中心负责本市医疗救助政策的具体实施；负责市医疗救助金的审核、结算和拨付，提供医疗救助“一站式”结算服务；负责医疗救助信息化建设；负责市级医疗救助资金部门预算执行；负责资助符合条件的医疗救助对象参加城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），汇总资助参保对象数据等医疗救助相关信息；负责医疗救助政策及业务咨询、宣传、培训、评估、指导和投诉处理等工作。市医疗保险服务中心负责为资助参保对象提供社会医疗保险服务;协助市医疗救助服务中心开展医疗救助业务审核、医疗救助费用结算和汇总；协助做好医疗救助信息系统建设等工作。市、区民政部门负责做好特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象（以下简称低保对象）、最低生活保障边缘家庭成员（以下简称低保边缘家庭成员）、支出型困难家庭成员等对象的认定和信息共享工作，支持慈善救助发展。市、区民政部门居民家庭经济状况核对机构负责按照我市居民家庭经济状况核对办法规定，做好医疗救助申请人家庭经济状况核对相关工作。市、区财政部门按规定做好资金支持。市、区卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗，做好计划生育特殊困难家庭成员的认定和信息共享工作。市政务服务数据管理部门负责建立统一的数据共享申请机制、审批机制和反馈机制，统筹协调各业务主管部门提出的数据需求申请，组织做好相关数据的依法依规共享和技术支撑工作。市、区教育行政部门负责督促其管理的本市大中专院校，为符合条件的在本市大中专院校就读的非本市户籍困难学生办理资助参保相关工作。街道办事处（镇人民政府）负责本市医疗救助的申请受理，负责本辖区医疗救助的对象发现、调查核实、审核上报等工作；负责资助参保信息的采集、审核、汇总、上报等工作。村（居）民委员会依法协助街道办事处（镇人民政府）做好医疗救助对象调查、核实等工作。市、区发展改革、公安、人力资源社会保障、乡村振兴、退役军人事务、残联等部门根据职责做好医疗救助相关工作。第六条市各级人民政府应按照国家有关规定制定相关政策，鼓励、支持社会力量参与医疗救助。第七条医疗救助所需资金和工作经费，由市、区人民政府列入本级财政预算。市医疗救助服务中心、市医疗保险服务中心、街道办事处（镇人民政府）应当建立医疗救助工作机制，通过多种途径落实医疗救助工作力量，将医疗救助工作经费列入同级部门年度预算。第八条市各级人民政府及各有关部门应当通过各种形式，开展医疗救助法律、法规、规章和政策的宣传。本市报纸、广播、电视、互联网等媒体应当配合有关部门开展医疗救助的公益宣传。第九条医疗救助年度的起止时间与社会医疗保险年度的起止时间一致。第二章医疗救助对象第十条医疗救助对象包括以下人员：（一）收入型医疗救助对象，包括由民政部门认定的，持有有效证件的本市特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，以及具有有效认定材料的孤儿和事实无人抚养儿童。（二）支出型医疗救助对象，即由本市民政部门认定的支出型困难家庭中符合广东省医疗救助办法规定条件的重病患者。（三）残疾优抚类医疗救助对象，包括以下人员：1 .由残联认定的，持有有效残疾人证的本市户籍重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）。2 .由退役军人事务部门认定的，本市户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象。3 .由公安机关认定的，本市户籍因公牺牲或在职病故人民警察的困难遗属。4 .由卫生健康部门认定的，本市户籍持证计划生育特殊困难家庭成员。5 .由本市大中专院校认定的，在其校内就读并参加本市居民医保,且符合以下条件之一的非本市户籍困难学生：（1）具有户籍地县级以上民政部门发放有效证件的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员，具有有效认定材料的孤儿和事实无人抚养儿童；（2）具有户籍地县级以上残联部门发放有效证件的重度残疾人或三、四级精神智力类残疾人。（四）其他困难人员1.本市户籍持有有效残疾人证的三、四级视力、听力、言语、肢体或多重残疾人（以下简称本市户籍三、四级残疾人）。2,本市户籍居民因治疗疾病造成家庭经济困难、影响基本生活，同时符合以下两个条件，并经市医疗保障行政部门认定的人员（以下简称本市户籍因病致贫人员）：（1）在定点医药机构住院治疗和诊治门诊特定病种，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭申请医疗救助之日前12个月总收入的40%；（2）经家庭经济状况核对，其家庭成员名下财产符合规定条件。家庭成员名下财产认定条件参照广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法执行。3 .在本市工作的非本市户籍居民，因治疗疾病造成家庭基本生活困难，同时符合以下三个条件，并经市医疗保障行政部门认定的人员（以下简称非本市户籍因病致贫人员）：（1）在本市工作，持有效的广东省居住证，申请医疗救助前2年已在本市连续缴纳24个月社会保险（含职工基本医疗保险）；（2）在定点医药机构住院治疗和诊治门诊特定病种，个人负担的医疗费用达到或超过其家庭申请医疗救助之日前12个月总收入的60%；（3）经家庭经济状况核对，其家庭成员名下财产符合规定条件。家庭成员名下财产认定条件参照广东省最低生活保障边缘家庭和支出型困难家庭救助办法执行。4 .在本市工作期间患职业病的、且职业病防治责任单位已不存在或无法确认劳动关系的职业病病人。5 .经本市有关部门认定为本市行政区域内见义勇为的人员。第三章资助参保待遇第十一条收入型医疗救助对象、残疾优抚类医疗救助对象及本市户籍三、四级残疾人参加本市居民医保个人应缴纳的费用，由医疗救助金全额资助。医疗救助对象在资格认定后均可中途参加本市居民医保。新增的收入型医疗救助对象在有关部门认定其资格前已经自行参加当年度居民医保的，按规定资助其参加下一年度的居民医保。第十二条收入型医疗救助对象未参加基本医保的，自有关部门认定其资格之日起至完成参保登记期间就医所发生的合规医疗费用，分别按照基本医保、大病保险和医疗救助相关规定支付。支出型医疗救助对象未参加基本医保的，就医所发生的合规医疗费用，参照已参加本市居民医保核减基本医保和大病保险等报销金额后，由医疗救助基金按规定支付。第四章医疗费用救助待遇第十三条医疗救助对象在定点医药机构发生的符合基本医保规定的普通门诊、门诊特定病种、住院医疗费用，经基本医保、大病保险等支付后，个人负担的合规医疗费用由医疗救助基金按规定支付。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目参照国家和省有关基本医保支付范围相关规定执行。第十四条在一个医疗救助年度内，对收入型医疗救助对象及残疾优抚类医疗救助对象住院及门诊特定病种就医发生的医疗费用（含指定手术单病种费用），医疗救助金累计最高救助15万元，当年累计一，不跨年度使用。低保边缘家庭成员（不含单独纳入最低生活保障的成员,下同）住院年度救助起付标准为本市上上年度居民年人均可支配收入的10%o计算年度医疗救助起付标准时，计算结果四舍五入精确到元。第十五条收入型医疗救助对象及残疾优抚类医疗救助对象在定点医药机构发生的门诊特定病种（审批有效期内）医疗费用（含指定手术单病种费用），医疗救助金按以下规定支付：（一）起付标准费用，由医疗救助金支付100%；（二）基本医疗费用共付段个人自付部分（包括基本医疗保险、城乡居民大病医疗保险、职工大额医疗费用补助个人自付部分，下同），收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童由医疗救助金支付100%,收入型医疗救助对象中的低保对象、低保边缘家庭成员及残疾优抚类医疗救助对象由医疗救助金支付90%；（三）个人负担的基本医保目录内其他医疗费用，由医疗救助金据实支付，一类、二类门诊特定病种每个病种最高支付限额分别为每人每季度165元、1650元，当季有效，不滚存、不累计；本项医疗费用予以倾斜补助，医疗救助金和倾斜补助合计最高支付限额为一类门诊特定病种每个病种每人每季度300元，二类门诊特定病种每个病种每人每季度3000元。第十六条收入型医疗救助对象及残疾优抚类医疗救助对象在定点医药机构发生的住院医疗费用，医疗救助金按以下规定支付：（一）起付标准费用，由医疗救助金支付100%。（二）收入型医疗救助对象中的特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童个人负担的基本医疗费用共付段个人自付部分及超过社会医疗保险基金支付限额费用，由医疗救助金支付100虬(三)收入型医疗救助对象中的低保对象、低保边缘家庭成员及残疾优抚类医疗救助对象基本医疗费用共付段个人自付部分及超过社会医疗保险基金支付限额费用，按以下比例分段救助：5万元及以下的部分，由医疗救助金支付90%,其中，老年人、未成年人、享受抚恤补助优抚对象中的一至六级残疾军人由医疗救助金支付95%；5万元以上的部分，由医疗救助金支付80%,其中，老年人、未成年人、享受抚恤补助优抚对象中的一至六级残疾军人由医疗救助金支付85%o第十七条收入型医疗救助对象在本市定点医药机构发生的个人负担的基本医保目录内普通门诊医疗费用，医疗救助金据实支付，最高支付限额为每人每季度200元，当季有效，不滚存、不累计。本项医疗费用予以倾斜补助，医疗救助金和倾斜补助合计最高支付限额为每人每季度300元。第十八条支出型医疗救助对象在定点医药机构普通门诊、门诊特定病种、住院发生的个人负担的基本医保目录内医疗费用，按70%的比例救助，年度救助起付标准为本市上上年度居民年人均可支配收入的25%o每一医疗救助年度最高救助限额为15万元，当年累计，不跨年度使用。第十九条符合第十条(四)第2项的本市户籍因病致贫人员住院、门诊特定病种治疗，其社会医疗保险起付标准费用由医疗救助金支付80%,个人负担的基本医疗费用共付段个人自付部分累计按以下比例分段给予救助：（一）5万元及以下的部分，由医疗救助金支付80%；（二）5万元以上的部分，由医疗救助金支付70%。每一医疗救助年度最高救助限额为15万元，当年累计,不跨年度使用。第二十条符合第十条（四）第3项的非本市户籍因病致贫人员住院治疗，其社会医疗保险起付标准费用及基本医疗费用共付段个人自付部分，由医疗救助金支付70%o每一医疗救助年度最高救助限额为5万元。第二十一条符合第十条（四）第4项的患职业病病人在定点医药机构诊治职业病时个人负担的基本医保目录内医疗费用，由医疗救助金支付80%,每一医疗救助年度最高救助限额为LI万元；个人负担的其他医疗费用予以倾斜补助，每一医疗救