退热、流感、社区获得性肺炎、支原体肺炎、新冠病毒感染、毛细支气管炎等糖皮质激素应用指征及治疗要点.docx

退热、流感、社区获得性肺炎、支原体肺炎、新冠病毒感染、毛细支气管炎等糖皮质激素应用指征及治疗要点退热反对使用糖皮质激素作为退热剂应用于儿童退热，退热无效时不宜盲H加用糖皮质激素作为退热剂。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断更加困难，长期使用还会使潜在的感染性疾病播散或诱发二重感染，延误必要的治疗。原则上不主张在病因未明的发热患者中使用激素，尤其不应作为退热药物使用。不能单纯以退热为H的的使用糖皮质激素。流感糖皮质激素的抗炎作用能够有效减轻机体全身炎症反应状态，但可继发侵袭性曲真菌感染，导致死亡风险明显增加。对于重症成人流感肺炎患者，不建议常规使用糖皮质激素治疗，但对于合并经过充分液体复苏和血管活性药物支持的难治性休克患者，可参考拯救脓毒症运动指南中的建议。对于合并慢性阻塞性肺病、哮喘和自身免疫性疾病等需合理应用糖皮质激素的疾病时，可考虑使用糖皮质激素。支原体肺炎糖皮质激素主要用于重症和危重症患儿。重症患儿必须符合下列表现中的任何一项:重症患儿的表现持续高热（39以上）5天或发热之7天，体温高峰无下降趋势。出现喘息、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等之一。出现月粉发症，但未达到危重症标准。静息状态下，吸空气时指脉氧饱和度93%o影像学表现以下情况之一者：单个肺叶2/3受累，存在均匀一致高密度实变或2个及以上肺叶出现高密度实变（无论受累面积大小），可伴有中到大量胸腔积液，也可伴有局限性细支气管炎表现；单肺弥漫性或双侧4/5肺叶有细支气管炎表现，可合并支气管炎，并有黏液栓形成导致肺不张。临床症状进行性加重，影像学显示病变范围在2448小时进展超过50%。CRP.LDH,D-二聚体之一明显升高。危重症患儿指存在呼吸衰竭和/或危及生命的严邺做出发症，需行机械通气等生命支持者。社区获得性肺炎存在下列情况之一者可考虑短期应用：重症难治性支原体肺炎、A组链球菌肺炎、重症腺病毒肺炎等；难治性脓毒症休克、病毒性脑病、急性呼吸窘迫综合征；哮喘或有喘息。出现以下任何一种情况为重症：TS三况差；有意识障碍；发绢，呼吸增快（婴儿70次/分钟，1岁以上”。次/分钟），辅助呼吸辅助呼吸（呻吟、鼻扇、三凹征），间歇性呼吸暂停,氧顺口度92%;超高热，持续高热超过5天；有脱水征或拒食；胸片或胸部CT有2/3或一侧肺浸润、多叶肺浸润、胸腔积液、气胸、肺不张、肺坏死、肺脓0中；有月的卜并发症。糖皮质激素类药物不应用于退热。短期中小剂量糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP病死率。推荐琥珀酸氢化可的松200mgdo糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥柏酸氢化可的松200mgd,感染性休克纠正后应及时停药，用药一般不超过7天（IlC）。成人重症社区获得性肺炎的诊断和治疗：对于存在休克的重症CAP患者，我们建议使用糖皮质激素治疗（有条件推荐，证据质量低）；当考虑糖皮质激素治疗时，专家组建议使用甲泼尼龙0.5mgkg次，每12小时1次，持续5天。基于临床试验的常见排除标准，不适用于患有病毒性重症CAP（流感、SARS和中东呼吸综合征）、未控制糖尿病和因其他原因接受糖皮质激素治疗的患者。新冠病毒感染对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10天）使用糖皮质激素。儿童新型冠状病毒感染诊断、治疗和预防：糖皮质激素使用须严格掌握适应证，对于氧合指数进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重症和危重症患儿，可酌情短期使用35天。针对不同严重程度的患者，给予不同的建议：对于不需吸氧或仅需最小流量常规吸氧的患者，不应给予全身性糖皮质激素治疗；对于需要吸氧或机械通气的重症、危重症患者，建议给予全身性糖皮质激素治疗。毛细支气管炎全身糖皮质激素应用于病情较重者或在病程早期，治疗无反应或出现明显不良反应时，须及时停用。可与吸入激素联合使用。临床症状轻微、病情平稳的可直接吸入糖皮质激素，或作为全身应用激素的维持治疗，参考剂量为使用射流式雾化器（适用于各年龄儿童），布地奈德雾化液（Img/2nd）0.5-1.0哨/次，2次/d；其他吸入装置根据年龄选择合适的吸入装置。丙酸氟替卡松气雾剂+储雾罐；布地奈德-福莫特罗吸入剂、沙美特罗替卡松吸入剂。每3个月评估病情调整剂量，疗程至少1年或更长。急性毛细支气管炎通常不推荐常规全身使用糖皮质激素，可选用雾化吸入糖皮质激素如吸入用布地奈德的给药途径，但是针对不配合雾化的患儿或喘憋严重的患儿，不得已可酌情选择全身使用糖皮质激素。