急诊与灾难医学知识点.docx

急诊与灾难医学知识点一、绪论1.急诊医学概念：一门临床医学专业、涉及院前急救、院内急诊、急危重症监护，现场急救、创伤急救、急病救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损害，以及相关学科的理论和和技能皆包含在其学科范畴中2 .灾难医学概念：因灾难事故中涉及人员伤亡而必须迅速实施的医疗救援，包括对灾难的预见、预防和准备，灾难现场伤员的解救和医疗急救，重大灾难后卫生防疫，如饮水卫生、营养以及适时的心理危机干预等3 .急救反应时间：5-10分钟4 .急诊科ED是医院急症、创伤救治的首诊场所，实行365天、24小时开放5 .急诊分诊根据病情的轻重缓急分5类I类一急需心肺复苏或生命垂危病人:要分秒必争地立即抢救II类一有生命危险的危重症病人：应在510分钟内评估病情和进行急救皿类一暂无生命危险的急诊病人：应在30分钟内经急诊检查后,给子急诊处理IV类一普通急诊病人:可在30分钟至1小时内给予急诊治疗V类一韭急诊病人：可根据当时急诊抢救情况适当延时给予急诊治疗6 .急诊危重症监护病房EICU病人特点：心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续循环，呼吸支持病情垂危而不宜搬动、转运只需要短时间监护救治即可治愈，无需再住院治疗其他专科难以收住院的复杂危重症病人7 .急诊医学要强调"救人治病”的原则，即将抢救生命作为第-目标；"治病"意味着首先要明确疾病的诊断，再采取相应的治疗措施，这一逻辑会支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。8 .灾难医学的原则是：“先抢后救，是强调在灾难条件下，先使伤员脱离危险环境，再进行必要的急救9 .灾难医学专业的特点：危重复杂性时限急迫症机制可逆性综合关联性处置简捷性10 .急诊流程可归纳为：评价病人气道A、呼吸B、循环C1判断有无生命危险，如有危险要立即抢救无论是否能立即做出临床诊断，都要马上评估病情严重程度棍据病情采取相应的救治措施救治中要继续观察病情变化，重复评估，以确认治疗效果二、昏迷1.定义：指人体对内外环境不能够认识，由于脑功能收到高度抑制而产生的意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态2 .维持意识：上行网状激活系统丘脑丘脑下部激活系统大脑皮质3 .昏迷评估：格拉斯哥昏迷量表GCS4 .病史与伴随症状突然昏迷：应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病发热应考虑感染原因昏迷前如有剧烈头痛、呕叶.，可能有颅压增高，应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等5 .生命体征检测体温：大多数昏迷体温!宜，但糖尿病性昏迷、低血糖昏迷、肝性脑病及某些中毒体温下降呼吸：正常12-20次/分 糖尿病酸中毒：呼吸深长（Kussmaul呼吸）、烂苹果味 尿毒症昏迷：呼吸深长（Kussmaul呼吸）、尿有氨味 镇静安眠药及成瘾性药物中毒：呼吸浅而慢 脑出血：呼吸鼾声 肝性脑病：肝臭味酒精中毒：酒味脉搏：心源性疾病血压6 .体格检查皮肤黏膜 皮肤巩膜黄染见于肝性脑病 发绢见于窒息、肺性脑病等 皮肤苍白见于休克、贫血、尿毒症、低血糖性昏迷等 潮红见于CO2、颠茄类及酒精中毒 皮肤湿冷见于休克、低血糖昏迷、吗啡类药物中毒全身检查：浣熊眼颅底骨折；舌咬伤癫痫发作特殊检查 神经系统检查：包括瞳孔大小和对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射和脑膜刺激征检查 眼底检查：高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视神经盘水肿或视网膜出而.；成年人玻璃体膜卜.出血，高度提示蛛网膜下腔出血；严重的视神经盘水肿多数是较长时间的颅内压增高所致7 .辅助检查实验室检查：血常规、尿常规、电解质、血糖、血氨、肝功能、肾功能等脑脊液检查相关检查：脑电图、脑血流图、头部CT、MRl等8 .昏迷病人分类：无脑局灶体征和脑脊液改变仃脑膜刺激征、脑脊液血性或白细胞增多，常无局部症状行脑局灶体征，伴或不伴脑脊液的改变9 .貌似昏迷的特殊病症木僵：常见于精神分裂症精神抑制状态：瘠症或严重精神打击之后闭锁综合症：只有眼睑活动9.急诊处理！对于危及生命的昏迷病人应立即给予有效处置，保持呼吸道通畅，必要时气管插管，人工铺助通气，应用呼吸兴奋剂，纠正休克，维持有效循环建立静脉通道，连续呼吸、心率、血压和体温监测急诊行血、尿常规，肝、肾功能，电解质，血气分析等检查有助压增高表现者给20%什露醇，吠塞米，I卜油果糖等降颅压治疗，必要时行侧脑室穿刺引流控制癫痴发作、高血压及高热，预院感染昏迷伴呼吸衰竭、休克、心力衰竭及癫病者应予及时救治，严重颅脑外伤昏迷伴高热、抽搐、去大脑强直发作可用人工冬眠疗法昏迷病人的重要治疗是出导致昏迷的原因，针对主要疾病进行病因治疗其他治疗 止血：止血剂，如6-氨基己酸、对竣基苇胺、酚磺乙胺、氨甲环酸或中药,抗感染：因昏迷病人容易合并感染，应选择抗生素经验性治疗,促进脑细胞功能恢复：可用促脑细胞代谢剂，如ATP、辅酶A、谷氨酸、Y氨基丁酸和肌昔 促醒：常用有纳洛酮、胞磷胆碱、甲氯芬酯、脑活素和醒脑静注射液 对症支持治疗：昏迷病人多有进食障碍、呕吐及多汗等，需注意补充营养及水、电解质的平衡，有呕吐及呃逆者，应用维生素B6、甲氧氯普胺肌内注射 加强护理，注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理，防I上误吸及压疮发生，并留置导尿 密切观察病情：病情稳定后，立即送入ICU病房进一步确诊和治疗三、急性胸痛胸痛常表现为范围广、性质不确切病因：胸壁疾病、胸肺疾病、心血管疾病、纵膈疾病、食管疾病医生接诊立即行心电图检查，呼吸、血压、脉氧饱和度监测，给予吸氧，并建立静脉通道急性冠脉综合症ACS1 .定义：由于冠状动脉粥样斑块表面出现破溃，血小板黏附并聚集在破溃斑块表面，与纤维蛋白原相互结合产生纤维蛋白，进而激活了凝血系统2 .临床表现： 憋闷、压迫感、紧缩感和针刺样感等 疼痛变化可逐渐加重，有间歇却不能完全缓解 疼痛可向肩背、左上肢或下颌等部位放射 疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解3 .心电图ECGST段压低ST段£E低提示心内膜下有损伤电流,如NSTE-ACS（非ST段抬高ACS）和STEMI（ST段抬高心肌梗死）心肌无缺血出现的ST段压低包括通气过度、左室肥厚、洋地黄影响和高钾血症T波倒置：不稳定性心绞痛UA（冠状动脉前降支高度狭窄）左前降支T波综合症4 .心肌损伤标志物磷酸肌酸同工酶（CK-MB）:升高提示心肌梗死，损伤后6h开始升高心肌肌钙蛋白（CTnT、CTnI）:升高提示心肌梗死，损伤后2-4h开始在外周血中升高5 .超声心动图：可发现心肌缺血时节段性运动减弱6.STEMI（ST段抬高心肌梗死）诊断标准：胸痛持续大于20分钟，处理后不缓解ECG特征性演变心肌损伤标志物升高7.急诊处理院前或转运中处理：怀疑患STEMI的病人嚼服150-300mg阿司匹林，常规做12导联ECG检查和判断早期一般治疗： 静卧，立即进行心电、血压、呼吸、脉氧饱和度监测 建立静脉通路，吸入氧浓度4Lmin（使SpO2大于93%） 做好电除颤和CPR的准备 止痛剂：吗啡2-4mg 硝酸甘油：10-20ugmin.抗心率失常药物 抗凝治疗：依诺肝素Imgkg确定再灌注治疗溶栓治疗条件： 就诊时间3小时，不适合行介入治疗 无法提供介入治疗 血管条件受限，无法行PCI 已耽搁介入治疗时机，如转院延迟，就诊至球囊扩张时间90分钟等溶栓适应证： 无溶栓禁忌证 胸痛症状出现后12小时内，至少2个胸导联或2个肢体导联的ST段抬高超出0.1mV,或有新发左束支传导阻滞或可疑左束支传导阻滞 12导联ECG证明为后壁心肌梗死 症状出现后1224小时内仍有持续缺血症状，并有相应导联ST段抬高；STEMI症状消失24小时不行溶栓溶栓禁忌症： 溶栓前明确3个月内有颅内出血史 严重头面部创伤 未控制高血压或脑卒中 活动性出血或有出血因素（包括月经）再灌注治疗： 溶栓治疗：链激酶、尿激酶、普通肝素 介入手术胸痛1小时,行直接PCI胸痛大于1小时，而小于3小时，先行溶栓治疗胸痛3小时，可行直接PCI术外科手术注：PCI指介入手术主动脉夹层AD1.定义：血液进入主动脉中层形成夹层血肿，并沿着主动脉壁延展剥离的危重心血管急症2 .病因：高血压与动脉粥样硬化特发性主动脉中层退变遗传性疾病：马方综合症、EhIerS-DanloS综合症、TUner综合症先天性主动脉畸形创伤主动脉壁炎症反应3 .Debakey分型I型：起源于升主动脉并累及腹主动脉II型：局限于升主动脉In型：InA:起源于胸部降主动脉、未累及腹主动脉11IB:起源于胸部降主动脉累及腹主动脉4 .Stanford分型A型：无论夹层起源于哪一部位只要累及升主动脉B型：夹层起源于胸部降主动脉且未累及升主动脉5 .高危胸痛症状突发疼痛剧烈疼痛难忍撕裂样、刀割样痛6 .高危体征主动脉搏动消失或无脉四肢血压差异明显局灶性神经功能缺失新发主动脉瓣杂音低血压或休克7 .急诊处理呼吸循环状态不稳：立即行气管插管、机械通气发生心脏压塞：开胸手术血流动力学稳定：控制疼痛（吗啡）和血压（12070mmHg）8 .内科治疗硝普钠：首选（静脉用药起效快，降压效果肯定）乌拉地尔：外周和中枢双重作用抗血压药血管紧张素转换酶抑制剂ACEI:小剂量开始，逐渐加量贝塔受体阻滞剂：急性期最常用降压药钙通道阻滞剂（地尔硫革、维拉帕米）：扩张血管、负性肌力9 .外科治疗：人工血管置换术、介入治疗自发性食管破裂1 .特点：腹内压骤然升高、恶心、剧烈呕吐、暴饮暴食、用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作、举重物2 .早期症状剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，疼痛的程度常很剧烈，可放射至左季肋部、胸背下部或左肩部，镇痛剂难以缓解疼痛的部位与食管破口的位置有关 食管卜.段破裂主诉胸痛 食管中段破裂诉腹痛 食管卜段破裂诉腹痛和背痛吞咽或呼吸时疼痛加重常伴有呕血、呼吸急促、脉率增快、血压降低等3 .伴随症状：纵膈气肿、纵膈炎、纵膈脓肿、皮下气肿、气胸、脓气胸、感染性休克4 .并发症：严重创伤、失血、失液、严重感染、毒素作用、多器官功能衰竭5 .胸部X线检查：侧或双侧气胸或胸腔积液6 .胸腔穿刺：胸水淀粉酶增高酸性、含有食物残渣口服亚甲蓝引流出蓝色胸液即可确诊7 .鉴别诊断自发性气胸：从高气压的环境突然进人低气压的环境,胸痛，深呼吸时加剧，继而有胸闷或呼吸因难，胸部X线检查急性心肌梗死胸骨后或心前区压榨样剧烈疼痛,向左肩臂部放射,可伴胸闷，心电图，心肌损伤标志物检查肺栓塞：可有手术、长期卧床、出现胸痛、胸闷、咯血，甚至晕厥，D-二聚体升高可作为排除指征8 .急诊处理：手术治疗须用硝陛充分冲洗胸腔破口术后持胃肠减压术后持续胸腔闭式引流强有效抗生素治疗有力支持治疗支气管解痉、祛痰、保