2020年中国胃食管反流病专家共识与内镜治疗专家共识.docx

GERD是临床常见病，患病率在不同国家或地区差异较大。全球基于人群的研究结果显示，每周至少发作1次GERD症状的患病率为13%,西方国家发病率较高，亚太地区有上升趋势。我国基于人群的流行病学调查显示，每周至少发作1次烧心症状的患病率为.9%7.0%oGERD的危险因素包括吸烟、肥胖、年龄、饮酒、NSAlD.社会因素、心身疾病和遗传因素等。GERD的病理生理机制包括胃食管交界处功能与结构障碍，食管清除功能障碍和上皮防御功能减弱，肥胖和饮食等生活相关因素削弱食管抗反流功能，以及食管敏感性增高等。免疫因素介导所致食管黏膜损伤和食管功能的改变也可能与GERD发病有关。近年来，对GERD的流行病学、症状学、诊断方法和治疗的研究均有不少进展，有必要更新诊治共识意见以更好地指导临床实践。本共识是在2014年中国胃食管反流病专家共识意见的基础上，由中华医学会消化病学分会组织我国本领域的有关专家组成共识意见专家委员会，首先由工作小组检索Medline.EmbaseCochrane图书馆和万方数据知识服务平台等数据库，制订了本共识的草案，随后由专家委员会进行多轮讨论并投票，直至达成共识。投票意见的推荐级别分为6个等级：（A+）非常同意；（八）同意并有少许保留意见；（A-）同意但有较多保留意见；（D）不同意但有较多保留意见；（D-）不同意并有少许保留意见；（D+）完全不同意。相应证据等级分为4个等级：高质量，进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量，进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果；低质量，进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变；极低质量，任何疗效评估结果都很不确定。本共识共28条共识意见。共识意见1：烧心和反流是GERD的典型症状（推荐级别：A÷,92.3%；A,7.7%。证据等级：高质量）。烧心指胸骨后烧灼感。反流定义为胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。烧心和反流是GERD最常见的典型症状。一项纳入2320例患者的队列研究中，GERD患者症状依次为烧心，反流，胸痛或上腹痛，恶心或呕吐，消化不良，咽喉不适，以及咳嗽。一项纳入1031例患者的研究结果提示，烧心和反流是GERD最常见的症状，分别占所有症状的82.4%和58.8%。2018年亦有综述指出烧心和反流是GERD的典型症状。共识意见2：胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、暧气等为GERD的不典型症状（推荐级别：A+,48.3%；A,37.9%o证据等级：中等质量）。GERD临床表现多种多样，部分患者仅表现为非典型症状或食管外症状。常见的不典型症状包括胸痛、上腹烧灼感、上腹痛、上腹胀、暧气等。一项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial,ReT）纳入1392例GERD患者，症状表现为烧心、反流、腹胀、早饱、腹痛、恶心和呕吐。另一项纳入I031例的研究结果提示，GERD患者除典型的烧心和反流症状外，还可出现腹胀、暧气、吞咽困难等症状。国内一项纳入186例患者的队列研究发现，不伴有烧心和反流症状的功能性消化不良患者中，约1/3存在异常食管酸暴露，其中在上腹烧灼感患者中的比例最高，且PPl治疗有效。共识意见3：胸痛患者需先排除心脏因素后才能进行GERD评估（推荐级别:A+,79.3%；A,17.2%0证据等级：中等质量）。胸痛为反流的不典型症状。2006年蒙特利尔共识意见提出，胃食管反流可引起类似于缺血性胸痛的表现并不伴典型的烧心和反流症状。因此在进行胃食管反流的评估包括食管反流监测和PPl试验前需先排除心脏因素。我国香港地区的人群调查发现胸痛的患病率为20.6%,其中约51%为非心源性胸痛。一项纳入了24849例受试者的meta分析提示，非心源性胸痛的患病率约为13%t.人群调查则显示非心源性胸痛的患病率为19%23%,不同性别患病率比较差异无统计学意义。在非心源性胸痛患病人群中，50%60%为GERD,15%18%为食管动力障碍。共识意见4：根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERD,相关反流问卷可作为GERD诊断的辅助工具(推荐级别：A+,57.1%；A,42.9%,证据等级：中等质量)。GERD的主要症状为烧心和反流，烧心患者中约50%存在反流，而在食管反流监测阳性的患者中具有烧心和反流症状的患者60%,多因素回归分析也提示与反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)最相关的症状为烧心。根据典型的烧心和反流症状可拟诊GERDo关于烧心和反流在GERD中诊断价值的研究提示烧心症状预测病理性反流的灵敏度为38%,特异度为89%,回顾性研究也显示烧心症状具有异质性。据此，根据典型症状可以拟诊GERDoGERD的诊断问卷作为简便、快捷的方法，在门诊中广泛使用。有研究以内镜检查发现食管炎和食管反流监测提示病理性食管反流作为阳性诊断标准，在308例有上消化道症状的患者中发现反流性疾病问卷量表(refluxdiseasequestionnaire,RDQ)诊断GERD的灵敏度为62%,特异度为67%,胃食管反流病问卷量表(gastroesophagealrefluxdiseasequestionnaire,GerdQ)诊断GERD的灵敏度为65%,特异度为71%。具有典型反流症状的患者中反流问卷的诊断价值高于非典型症状的患者。由此可见，反流问卷诊断GERD的价值与典型的烧心和反流症状诊断GERD的价值类似，可作为GERD的辅助诊断工具。共识意见5：PPl试验性治疗可作为具有典型反流症状患者简便易行的初步诊断方法(推荐级别：A+,75.0%；A,21.4%o证据等级：高质量)。在疑诊GERD时，PPl常被用于临床诊断性治疗GERD,但该方法并非GERD的确诊方法O既往西方国家的研究提示，RE和非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdisease,NERD)患者中PPl试验性治疗的症状缓解率分别约69%和49%,我国的研究提示在内镜下显示为糜烂性食管炎或食管反流监测呈阳性的内镜阴性反流病患者中，PPI治疗的有效率约为70%。西方国家研究显示PPl试验性治疗对于诊断GERD的灵敏度为71%,特异度为44%。有meta分析提示PPI试验的灵敏度为78%,但特异度仅为54%0许国铭等的研究发现PPl试验灵敏度较高(88.1%),但特异度偏低。尽管如此，PPl试验可操作性强，在临床实践中具有较高的意义。对拟诊GERD患者或疑有反流相关食管外症状的患者，尤其是上消化道内镜检查阴性时，可采用诊断性治疗协助诊断。新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂(POtaSSiUm-Channelacidblocker,P-CAB)治疗RE患者的研究显示，治疗后4周的黏膜愈合率达90%左右，而治疗后7d症状缓解率达60%左右。目前尚缺乏P-CAB用于GERD诊断性试验的证据，需进一步研究证实其在GERD诊断中的价值。共识意见6：建议具有反流症状的初诊患者行内镜检查。内镜检查可排除上消化道恶性肿瘤，诊断RE、反流性狭窄和巴雷特食管(推荐级别：A+,70.0%；A,30.0%。证据等级：高质量)。中国胃食管反流病共识意见(200610三亚)和2014年中国胃食管反流病专家共识意见提出对所有具有反流症状的患者初诊时均建议行内镜检查，其理由是基于我国是上消化道肿瘤高发的国家，且胃镜检查广泛开展，检查成本低，早期进行胃镜检查有利于肿瘤的筛查和疾病状态的评估。广州地区的一项研究发现无报警症状的初诊烧心患者食管癌和胃癌检出率为0.8%。有meta分析发现亚洲地区上消化道症状患者初诊时内镜检查的肿瘤发现率为1.3%。内镜检查可以对糜烂性食管炎的严重程度进行分级。目前应用最广泛的分级方法是洛杉矶分级。洛杉矶分级与酸暴露、食管动力异常食管下括约肌(IOWeSoPhageaISPhinCter,LES)低压，食管体部动力下降相关，提示洛杉矶分级可用于指示GERD疾病的严重程度，且可预测治疗效果和临床预后。洛杉矶分级-C或D级患者夜间酸暴露时间更长，可能与这类食管炎患者的夜间酸清除困难有关。部分NERD患者胃镜下可见微小病变，但其特异性不高。亦有研究发现在抑酸治疗后，这些微小病变部分或完全消失，因此有学者认为微小病变与NERD的发生有关。放大内镜联合电子染色内镜有利于观察GERD患者的胃食管交界处的细微结构，并筛查早期食管癌。临床尚有一些新的内镜图像增强技术如智能分光比色技术等可提高微小病变的检出率，但其灵敏性和特异性有限。食管领剂造影检查不推荐作为胃食管反流的常规检查，但可用于食管裂孔疝的检查。在进行抗反流手术的患者中应用食管钢剂造影检查，可明确是否存在食管裂孔疝及其大小和位置。对于存在胸痛、吞咽困难等不典型反流症状的患者，为判断是否存在胃食管结合部流出道梗阻，也可行食管根剂造影检查。共识意见7：食管反流监测可提供反流的客观证据，以明确诊断。单纯食管PH监测可检测酸反流，食管阻抗-PH监测可同时检测酸反流和非酸反流(推荐级别：A÷,89.7%；A,6.9%o证据等级：高质量)。食管反流监测可检测食管腔内有无胃内容物反流，为胃食管反流提供客观的诊断证据。具有典型的反流症状但内镜检查正常、症状不典型、药物治疗无效或拟行抗反流手术的患者需行食管反流监测。2018年GERD诊断的里昂标准将食管反流监测列为GERD的确诊方法。食管反流监测可采用导管式监测或胶囊式监测。导管式监测时间一般为24h；无线胶囊PH监测时间最长达96h食管单纯pH监测仅能检测酸反流，食管阻抗-PH监测可检测酸反流和非酸反流，还可区分反流内容物性质(液体、气体或混合反流)，可提高GERD的诊断率，根据检测结果调整治疗策略，可提高治疗效果。目前建议在未使用PP【的患者中进行单纯食管PH监测以明确GERD的诊断和指导治疗，若患者正在使用PPI,则需进行食管阻抗-PH监测以评估患者症状难以控制的原因。食管反流监测的主要指标为酸暴露时间百分比(acidexposuretime,AET),定义为24h内食管PH值<4的时间百分比，研究提示AET为GERD患者PPI治疗的有效预测因子。通常以AET>4.2%作为异常酸反流的标准。2018年GERD诊断的里昂标准提出将阳性标准提高至AET>6%,目的是更好地筛选出真正的反流患者。我国的研究发现，以里昂标准中AET>6%的作为阳性判断标准，我国RE患者中存在病理性反流的比例仅为33%,提示里昂标准并不完全适用于中国GERD的诊断。食管反流监测过程中还可使用反流症状指数和症状相关概率评估反流与症状的关联性，预测抑酸治疗的疗效，以辅助GERD诊断。食管阻抗-PH监测过程中反流后吞咽诱导蠕动波指数(PoSt-refluxswallow-inducedperistalticwaveindex,PSPWI)可反映患者的食管收缩储备情况，辅助GERD诊断并有效鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人。夜间基线阻抗(meannocturnalbaselineimpedance,MNBl)反映食管炎症情况，可辅助GERD诊断，鉴别RE、NERD、功能性烧心和健康人，并可预测抗酸治疗疗效。这些新的指标目前尚未作为反流检测的主要参数，但值得进一步研究其临床应用的价值。食管黏膜阻抗技术是近年来研发用于GERD诊断的新技术。该技术通过检测食管黏膜瞬时阻抗值，反映食管黏膜屏障功能，进而判断是否存在长期慢性反流，检测方法微创、方便。研究发现GERD患者的食管黏膜阻抗值明显低于非GERD患者，食管黏膜阻抗值随着检测部位的升高而增加，且食管黏膜阻抗值对于诊断食管炎具有较高的特异性和阳性预测价值。后续该技术不断改进，目前已经采用球囊导管，阻抗检测通道位于球囊两侧，可更好贴合食管准确检测黏膜阻抗值，并形成黏膜阻抗地形图，较直观地对GERD进行诊断,共识意见8：食管高分辨率测压可检测GERD患者的食管动力状态，并作为抗反流内镜下治疗和外科手术前的常