2024从国内外指南分析局部进展期甲状腺癌外科治疗策略.docx

2024从国内外指南分析局部进展期甲状腺癌外科治疗策略摘要局部进展期甲状腺癌（TC）可明显侵犯周围重要结构，手术范围广，涉及重要器官的切除和重建，手术创伤及手术风险较大，并发症发生率较高。目前各版国内外指南与专家共识对于局部进展期TC的标准治疗方案仍然是手术为主，辅以促甲状腺激素（TSH）抑制、放射性碘（RAI）治疗、外放射及靶向治疗等。而在临床实践工作中，临床医生更多基于自身经验选择诊疗方案并未达成有效共识。为局部进展期的病人提供个性化的治疗选择，应以进一步提高切除率，减小手术风险，降低术后并发症发生率和病死率，延长生存期，保障生活质量为重点，不可一刀切地彻底放弃治疗或者不计后果地盲目手术；此外，若能进一步建立完善我国局部进展期TC人群的登记随访系统及质量控制体系将可积累大量真实的临床实践数据从而形成有效的循证医学证据，在今后逐渐达成各国主流学者完全认同与接受的国际化统一指南，造福病人。尽管甲状腺癌（thyroidcancer,TC）的预后普遍较好，但经统计学分析发现局部未扩散、区域转移、远处转移的TC病人，5年相对生存率分别为99.9%、98.3%、55.3%1,表明更具侵袭性特征的局部进展期TC往往预示预后较差。长期的临床实践和大量病例总结结果已经证明，首次的规范性手术方式选择决定了TC的最终治疗效果,是决定预后及疗效的最重要因素。然而，研究结果显示，尽管得到初期规范治疗后，仍然有约15%的TC病人进入持续、复发或远处转移2o局部进展期TC可明显侵犯周围重要结构，预后较差，其手术范围广，涉及重要器官的切除和重建，手术创伤及手术风险较大，并发症发生率较高30因此，如何为局部进展期TC病人提供最优的外科策略选择，进一步提高切除率，减小手术风险，降低术后并发症发生率和病死率，在尽量延长生存期的同时保障生活质量是目前的争议热点或努力方向。本文将分析世界各地多个协会指南对于局部进展期TC外科治疗策略的现状与问题，结合笔者个人临床经验，探讨外科治疗策略在局部进展期TC诊治全程管理中的特殊性及其价值，并分析该领域未来仍需探索研究的领域，以供临床相关工作者学习参考。1 不同指南针对局部进展期TC的外科治疗策略推荐近年来，一些新的研究结果加剧了关于局部进展期TC治疗方法的争议，包括最佳手术范围、术后放射性碘(radioiodine,RAI)治疗指征及基因靶向新辅助治疗或再复发后的应用指征与时机等。事实上，进展期TC是一个用来描述侵袭的中瘤的术语，尽管对大多数经验丰富的临床医生而言,明确局部进展期TC的特征可能是显而易见的，但目前在文献中尚无广泛接受的进展期TC的定义。外科医生将难以根治性切除的肿瘤称为进展期TC,核医学或内分泌学医生将碘难治性(radioiodinerefractory,RAIR)肿瘤称为进展期TC4L目前，美国头颈外科学会(AHNS)联合国际甲状腺肿瘤小组(ITOG)发表的共识声明中提出一系列定义进展期TC的考虑因素:对于分化型甲状腺癌(differentiatedthyroidcarcinoma,DTC)(乳头状、滤泡状、Hurthle细胞TC)、低分化甲状腺癌(poordifferentiatedthyroidcarcinoma,PDTC)和甲状腺髓样癌(medullarythyroidcancer,MTC),出现表15中的临床表现可定义为进展期TCe显而易见，局部进展期TC的原发肿瘤或局部和区域性转移灶可能会侵袭带状肌、气管、喉返神经(recurrentIaryngealnerve,RLN喉、食管、胸导管或颈动脉鞘。虽然尝试保留正常的器官功能十分重要，但若可能仍应以切除全部肉眼可见的肿瘤作为手术目标。考虑到局部进展期TC给病人带来的疾病威胁及负担应与特定治疗带来的有效机会相平衡，如果癌症负担及威胁较低，在为病人进行个性化治疗方案制定时应慎重考虑,盲目追求扩大或保守地缩小手术范围均不可取，根治肿瘤与保留器官功能均需要同时予以考量。最新各版指南中提及的诊疗模式的转变包括分阶段手术和使用新辅助靶向治疗具有降低手术死亡率和改善临床结果的潜力6o因此，局部进展期TC的手术计划应根据术前多学科综合治疗协作组(multidisciplinaryteam,MDT)评估的确切进展程度和病理学类型，结合对手术并发症的把控、病人偏好和术中探查实际评估，通过量身定制的方法，为每位病人提供最佳治疗。本文仅以局部进展期TC手术治疗为中心介绍笔者对各版指南的的理解并与读者共享和讨论。1.1 术前评估策略国内外各版指南均鼓励对局部进展期TC手术前进行影像学检查以确定疾病程度并帮助手术决策。在具体评估内容上，目前各版指南均推荐颈部超声为术前主要影像学检查方式，即对所有已知或怀疑有甲状腺结节的病人应行甲状腺超声检查并检查颈部淋巴结7o美国国家综合癌症网(NaturalComprehensiveCancerNetworkzNCCN)指南8,2018年版意大利六家学会联合制定的关于DTC诊治共识9(以下简称为意大利版共识)以及2022年版欧洲|甲状腺学会(EuropeanThyroidAssociation,ETA)指南10中均普遍强调结节超声形态上改变的评估价值,弱化了肿瘤直径的影响因素。在细针穿刺活检(fineneedleaspirationbiopsy,FNAB)方面,美国甲状腺学会(ATA)指南11推荐施行FNAB的结节直径为1cm意大利版共识9雎荐除直径1cm的结节外，直径59mm的高危超声征象结节也应行FNAB,NCCN指南8中描述则是手术前应通过FNAB检直可疑局部复发的病变，但不推荐对结节直径1cm的低危结节行FNAB检查。我国2023年最新出版的甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第2版)12(以下简称为我国2023版指南)中则将甲状腺影像报告与数据系统(TI-RADS)分级与结节直径结合进行FNAB检测适应证的综合考量。需要注意的是，NCCN指南推荐行FNAB检查可疑的侧颈淋巴结直径为1cm,2015年ATA版指南提出进行FNAB的最小淋巴结直径为810mm,意大利版共识9中认为的应进行FNAB可疑淋巴结直径为59mm,我国2023版指南12未对应进行FNAB的可疑淋巴结提出直径限制，而ETA指南对可疑结节及转移淋巴结均未指出直径限制8-10o目前各版指南共识中均提及细针穿刺洗脱液甲状腺球蛋白(thyroglobulininfine-needleaspiratefluidzFNA-Tg)和降钙素(calcitonin,Ctn)检测是排查可疑侧颈淋巴结转移或MTC的FNA活检的有力辅助手段，但ATA指南中认为FNA-Tg检测在甲状腺未完整切除的病人中存在假阳性可能m此外，各版指南均推荐对局部进展期疾病状态应进行横断面成像(CT或MRI)及声带功能评估，但却有不同考量，如NCCN主要评估内容为甲状腺病变固定、体积大或胸骨下或声带麻痹，美国内分泌外科医师协会(AmericanAssociationofEndocrineSurgeons,AAES)指南13认为当结节的下段或甲状腺叶肿大不能通过检查(即在锁骨以下)时，则应进行CT成像评估胸骨下投影的范围，而欧洲肿瘤内科学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology,ESMO)指南14推荐如果已知存在或怀疑存在局部和(或)远处转移，例如，在超声检查未发现颈部疾病的情况下，血清甲状腺球蛋白(thyroglobulin,Tg)或甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulinantibody,TgAb)水平升高，或无论颈部超声检查结果如何，病人存在持续或复发性疾病的中至高风险，则应安排其他影像学检查。在局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识(2020版)15中提出高危病人应行颈部增强CT检查全面了解甲状腺及颈部淋巴结、气管、喉、食管、颈动脉、颈静脉、上纵隔等组织器官是否受侵，而在怀疑病灶外侵喉、气管、食管或大血管时应行颈部增强MRI检查。而我国2023版指南12中提出对临床上怀疑有淋巴结转移的中高危DTC建议术前行增强CT或MRl检查作为超声的辅助手段。可见,目前在各版指南或共识中对所谓高危状态，除超声以外的其他相关评估，似乎仍欠缺一致标准，实际临床工作中仍主要依据临床医生的个人诊治经验进行判断。1.2 原发灶手术范围的策略变化在疾病进展期手术切除大体积肿瘤或广泛的双侧中央和外侧颈部淋巴结清扫会增加并发症的发生风险，包括RLN损伤、甲状旁腺功能减退和其他关键神经血管结构损伤16o因此，关于局部进展期TC手术切除的适当程度的讨论仍然存在争议。较保守的初始手术潜在较高的疾病复发风险，较积极的手术则相关并发症发生率较高（包括RLN损伤和甲状旁腺功能减退）可能潜在降低病人生活质量，因此争议主要集中于如何选择优化的个体化治疗方案上。NCCN指南8同意需要将甲状腺全切除术作为初始治疗的高危病人的推荐，对于具有以下任何一项因素的病人，包括：已知远处转移、甲状腺外侵犯、肿瘤直径4cm、颈外侧淋巴结转移或中央颈部淋巴结转移，或组织学分化差，对于双侧结节或既往辐射暴露（辐射暴露为2B类证据）的病人，可考虑进行甲状腺全切除术。这与我国2023版指南12基本一致。意大利版共识9建议对至少符合以下条件之一的病人行甲状腺全切除术：DTC直径4cm,单侧或多灶性疾病，或临床（或术中）检测到侧颈淋巴结转移，甲状腺外展或远处转移,单灶性乳头状微癌（直径10mm）且没有囊外延伸或淋巴结转移证据以外的TCoESMO指南14提出甲状腺全切除术仍被认为是标准的手术治疗，但提出在风险-收益分析中，须谨记甲状腺全切除术引起RLN损伤和暂时性或永久性甲状旁腺功能减退的风险几乎是单纯腺叶切除术的2倍。ATA指南11认为手术切除的完整性是预后的重要决定因素，应切除原发肿瘤、已扩散至甲状腺包膜以外的病灶和临床上明显的淋巴结转移。但也需尽量降低治疗相关并发症发病率，手术范围和外科医生的经验在决定手术并发症的发生风险方面具有重要作用。局部晚期甲状腺癌手术治疗中国专家共识（2020版）15参照ATA指南对局部进展期TC手术方案提出了不同证据等级的15条推荐意见（表2）,而最新的中国抗癌协会（ChinaAntiCancerAssociation,CACA）指南17中也提出针对局部进展期DTC决策手术应考虑以下因素：病灶位置（是否邻近重要结构），既往手术范围、并发症（甲状旁腺功能减退、RLN及喉上神经麻痹），原发灶恶性程度等。对病灶侵犯周围重要结构或颈部复发病灶，尽可能争取Ro和R1切除（RO切除指完全切除且镜下切缘阴性，R1切除指镜下切缘阳性），但需权衡全身综合因素及手术利弊。甲状腺癌诊疗指南（2022年版）18中强调，针对T3期病变肿瘤较大或已侵犯甲状腺被膜外肌肉的TCz均建议行甲状腺全切除术。但对于一些较靠近甲状腺被膜的病灶，虽然其本身可能不大，但是若已经侵犯被膜外肌肉，可行患侧腺叶及峡部切除，同时切除受侵犯肌肉，具体手术方案建议权衡手术获益和风险。T4期病变已经侵犯周围结构器官，一般建议行甲状腺全切除术。T4a期病变在切除甲状腺的同时需要切除受累的部分结构器官，如部分喉（甚至全喉部分气管、下咽和部分食管等，并需要准备一定的修复方案。而在中国临床肿瘤学会（CSCO）持续/复发及转移性分化型甲状腺癌诊疗指南-201919中提到对于侵犯至气管腔内的病灶，常采用节段性切除、端端吻合方法重建气道，不能端端吻合者可采用自体血管化皮瓣及肌皮瓣方法修复气道。在病灶侵犯至食管腔内的病人中，切除大范围侵犯的病灶后亦需重建修复食管，可采用自体血管化皮瓣及肌皮瓣方法进行修复，切除局部侵犯的病灶后可直接对位筵合修补管腔；当病灶仅侵至食管肌层时，通常可在黏膜下解剖、切除病灶,不需要食管重建。而T4b期病变一般认为属于不