鼻中隔偏曲临床路径全套.docx
鼻中隔偏曲临床路径全套一、鼻中隔偏曲临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10：J34.2)o行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)o(二)诊断依据。根据临床诊疗指南一耳鼻喉科分册(中华医学会编著，人民卫生出版社)。1 .症状：鼻塞/鼻出血/头痛。2 .体征：鼻中隔偏曲。3 .辅助检查：内镜或CT检查。有明显症状和鼻中隔偏曲体征者可予确诊。(三)治疗方案的选择。根据临床诊疗指南耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范耳鼻喉科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）。有明显症状并有典型鼻中隔偏曲者行鼻中隔矫正术。（四）标准住院日o天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合ICD-10：J34.2鼻中隔偏曲疾病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能；（3）感染性疾病筛查；（4）胸片、心电图；（5）鼻腔鼻窦CT。2.根据患者病情，可选择鼻功能测试。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1 .抗菌药物:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）执行。可考虑使用第一代头胞菌素，可加用甲硝唾；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头也唾林钠肌内或静脉注射：成人：0.5glg/次，一日23次；儿童：一日量为20-3Omg/Kg体重，分34次给药；对本药或其他头胞菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）可加用甲硝口坐静脉滴注。2 .预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可XX至48小时。（八）手术日为入院3天内。1 .麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2 .术中用药：全身止血药物，局部减充血剂。3 .手术：见治疗方案的选择。4,鼻腔填塞止血，保持引流通气。5 .必要时送病理检查。（九）术后住院恢复7天。1 .术后用药:按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（2004）285号）合理选用抗菌药物；酌情使用黏液促排剂。2 .检查和清理术腔。（十）出院标准。1 .切口愈合较好。2 .没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.伴有影响手术的合并症，需相关诊断和治疗等，导致住院时间XX,治疗费用增加。3 .出现手术并发症，需进一步诊断和治疗，导致住院时间XX,治疗费用增加。(十二)参考费用标准：4000元6000元。二、鼻中隔偏曲临床路径表单适用对象：第一诊断为鼻中隔偏曲(ICD-10：J34.2)行鼻中隔矫正术(ICD-9-CM-3：21.5)患者姓名：性别：.年龄：.门诊号：住院号：住院日期：一年.月.日出院日期：.年.月.日标准住院日：10天日期住院第1天住院第1-2天主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查 完成病历书写 上级医师查房与术前评估 初步确定手术方式和日期(术前日) 上级医师查房 完成术前准备与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 签署手术知情同意书、自费用品协议书长期医嘱： 耳鼻咽喉科护理重常规点二级/三级护理医普食嘱临时医嘱： 血常规、尿常规 肝肾功能、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 鼻窦CT 酌情行鼻功能测试主要护口介绍病房环境、理设施和设备工作入院护理评估病情变无有，原因：异记录1.长期医嘱：患者既往基础用药临时医嘱： 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下行鼻中隔矫正手术 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 其他特殊医嘱 宣教、备皮等术前准备 提醒患者明晨禁水 无有，原因:1. 2.护士签名医师签名日期住院第2-3天（手术日）住院第3-5天（术后第1-2S）住院第4-6天（术后第3日）主手术上级医生查上级医生查要术者完成手术记房房诊录住院医生完住院医生完疗住院医师完成术成常规病历书成常规病历书工后病程写写作上级医师查房注意病情变化注意病情变化向患者及家属交注意观察生命注意观察生命代病情及术后注意体征体征事项抽出鼻腔填塞物长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：重全麻后常规护理二级护理二级护理点鼻中隔矫正手术半流食或普食半流食或普食医后护理常规其他特殊医嘱其他特殊医嘱嘱一级护理抗菌药物抗菌药物禁饮食抗菌药物临时医嘱：临时医嘱：换药换药临时医嘱：其他特殊医嘱其他特殊医嘱标本送病理检查心电监护吸氧其他特殊医嘱主要观察患者病情变观察患者情况观察患者情况护理化术后心理与生术后心理与生工作术后心理与生活活护理活护理护理病情口无口有，原因：口无口有，原口无口有，原变异1.因：因：记录2.1.1.2.2.护士签名医师签名日 住院第5-9天期 （术后第4-6日）主 上级医生查房要 住院医生完成常规病诊 历书写疗注意病情变化工 注意观察生命体征作长期医嘱：重二级护理点半流食或普食医其他特殊医嘱嘱抗菌药物（必要时）住院第9.10天（出院日） 拆除鼻中隔缝线 上级医生查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录、出院证明书 向患者交代出院后的注意事项出院医嘱：出院带药门诊随诊临时医嘱：换药其他特殊医嘱主观察患者病情变化口指导患者办理出院手续要口术后心理与生活护理护理工作口无口有，原因:1.2.病口无口有，原因:情1.变2.异记录护±签名
