耳科病证：耳鸣耳聋的诊疗.docx

耳科病证：耳鸣耳聋的诊疗耳鸣系指耳内鸣响，妨碍听觉。如清许克昌外科证治全书卷二说：“耳鸣者，耳中有声，或若蝉鸣，或若钟鸣，或若火然（：kao,音烤，火燃烧之声），或若流水声，或若簸米声，或睡着如打战鼓，如风入耳。”耳聋系指不同程度的听力障碍，有重听与无闻之分。如韩非子解老说：“耳不能别清浊之声则谓之聋。”清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三说：“耳聋者，音声闭隔，竟一无所闻者也，亦有不至无闻，但闻之不真者，名为重听。”耳鸣、耳聋常同时并见或先后发生。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十六说：“耳鸣不止，则变成聋也。”杂病源流犀烛卷二十三也说：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”故本节将耳鸣耳聋合并论述。耳鸣、耳聋有症状名与病名之分。症状名者，凡耳窍各种宏观疾病（如耳痒、耳疮、耳胀、耳闭、脓耳、异物入耳、盯耳）以及其他各种原因或疾病引起的耳内鸣响，或听力减退的症状；病名者，凡非因于耳窍宏观疾病所致，以耳内鸣响，听力减退为主症的耳病，即本节所述之内容。西医感染性聋、药物中毒性聋、老年性聋、特发性突聋、爆震性聋、噪音性聋，以及全身慢性疾病引起的聋等均属本病范畴。历史沿革左传僖公二十四年说：“耳不听五声之和为聋”，是关于耳聋的最早定义。但耳鸣、耳聋之词在医学文献中最早见于足臂十一脉灸经、阴阳十一脉灸经和内经。如足臂十一脉灸经载：“足泰阳温（足太阳脉）其病：病足小指（趾）废产聋”，阴阳十一脉灸经载：“银阳麻（太阳脉）：其所产病:头痛，耳聋”。内经中有关耳鸣、耳聋的论述则不下五十余处。尔后，历代医家对耳鸣、耳聋论述更多。关于耳鸣耳聋的病因病理论述，在内经中可分虚实二类。实证类主要指六淫为患、经脉受邪失调，以及其他方面，如五脏不和、肝气上逆（或肝风上扰）、肠胃痞塞、盯聆塞耳等。如素问气交变大论篇说：岁火太过，炎暑流行，肺金受邪，噬燥耳聋；岁金太过，燥气流行，肝木受邪，民病耳无所闻。这些是指暑邪、燥邪为患。素问至真要大论篇说：岁太阳在泉，湿淫所胜，民病耳聋;少阴司天，客胜则耳聋；少阳司天，客胜则耳聋。这些是指湿邪、热邪、火邪为患。素问五常政大论篇说:厥阴司天，风行太虚，云物摇动，目转耳鸣。指出了风邪为患。素问热论篇说：伤寒三日，少阳受邪，胸胁痛而耳聋。指出了寒邪为患。经脉受邪失调致耳鸣耳聋，主要在手、足三阳经脉，灵枢经脉、素问厥论篇中均有论述。其他方面的论述，如素问通评虚实论篇所谓“暴厥而聋”，“头痛耳鸣，九窍不利，肠胃之所生也”；素问六元正纪大论篇木郁之发，甚则耳鸣眩转；灵枢脉度“五脏不和，则七窍不通”等论述，可以认为主要属耳鸣耳聋实证的病因病理。灵枢厥病说：“若有于盯耳宁，耳无闻也”，可见当时已认识到盯耳宁是引起症状性耳聋的病因之一。虚证类主要论述了精脱、液脱、髓海不足、上气不足、肝病虚、肺病虚、胃中空宗脉虚、年老阴萎气大衰、脾不及，以及热病热在髓等等。这些认识对后世均有深刻的影响。隋巢元方诸病源候论对脏气厥逆、风邪外袭、劳损气血不足等病因病理有较为详细的阐述。唐，孙思邈提出了“肾实热”、“肾热”、“肾虚寒”以及“毒”的病因病理。如备急千金要方卷六下说：“肾热，面黑，目白，肾气内伤，耳鸣吼闹。，"肾虚寒，腰脊苦痛，阴阳微弱，耳鸣樵枯”，卷十九亦说：“肾实热耳聋，梦腰脊离解及伏水等”。宋陈言三因极一病证方论卷十六将耳鸣耳聋病因病理分为三类，指出：“风寒暑湿，使人聋瞧耳鸣；忧思喜怒，多生内塞；其如劳逸，不言而喻。”金元李东垣提出了“脾胃虚则九窍不通论”的认识，也适合于耳鸣、耳聋。后世医家如明赵献可医贯论“阳虚耳聋”以及很多医家习用补中益气汤、益气聪明汤等治疗耳鸣、耳聋，都是以此为依据。朱丹溪丹溪心法卷四指出：“耳聋皆属于热，少阳厥阴热多，当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类。大病后耳聋，须用四物汤降火，阴虚火动耳聋者，亦用四物汤。”从而明确提出了耳鸣、耳聋痰火、虚火病因病理，对后世有较大影响，如明张三锡有“痰火聋”之称（医学准绳六要）。明代，张介宾景岳全书卷二十七将耳聋证分为五类，指出：“耳聋证诸家所论虽悉，然以余之见大都其证有五:日火闭，曰气闭，日邪闭，曰窍闭，曰虚闭。”并提出了炮震外伤之因：“窍闭者，必因损伤或挖伤者，或雷炮之震伤者”。清代，由于温病流行，对温病后遗耳聋有了较深刻的认识。如吴珊温病条辨卷三说：“温病耳聋，病系少阴，与柴胡汤者必死，六、七日以后，宜复脉辈复其精。”至清末民国初，何廉臣重订广温热论卷一指出：“温热症身凉后，尚有耳鸣、耳聋等症者，其因有三：一因余邪留于胆经二因痰火上升，阻闭清窍三因肾虚精脱”。吴、何二氏所论，就病因病理本身看虽不属新论，但用以解释温病后遗耳鸣、耳聋，却是一种发展。现代，由于耳毒性药物的广泛使用，药物中毒性耳聋则是临床给我们提出的一个新的、重要的病因。由此可见，历代关于耳鸣、耳聋病因病理的认识相当复杂。病因方面，主要是风、寒、暑、湿、燥、火（热）六淫，以及七情、中毒、外伤等；病理方面主要是八个字：风（如肝风上扰）、寒、湿（如痰浊、湿阻）、火（如痰火、虚火）、气（如气虚、气滞）、血（如血虚、血瘀）、阴（如阴虚、精亏）、阳（如阳虚、阳亢）等；落实到脏腑经络，则与心、肝、脾、肺、肾、胃、肠、胆等脏腑（经络）失调有关。但由于历史条件的限制，这些病因病理所指的疾患，既包括了本文所述之耳鸣、耳聋，也涉及到能出现耳鸣、耳聋症状的其他耳病。关于耳鸣、耳聋的名称，历代积累有数十种之多，参见本节自学指导。关于耳鸣、耳聋的防治方法，从历代文献资料看，主要有四类。一是导引。如1973年长沙马王堆汉墓出土的一批医学资料中有关于导引的具体方法，其中有“引聋”图，表明春秋战国时期，己用导引防治耳聋。以后，诸病源候论卷二十九录有养生方导引法云：“坐地交叉两脚，以两手从曲脚中入，低头叉项上，治久寒不能自温，耳不闻声，又云：“脚着项上，不息十二通，必愈大寒不觉暖热，久顽冷，患耳聋目眩，久行即成法，法身，五六不能变。”后世不少医书载有导引防治耳聋的方法。如内功图说载有“鸣天鼓”的方法,又载：“以两手按耳轮，一上一下摩擦之，所谓营治城廓，使人听彻。”公元十世纪末；丹波康赖医心方卷二十七载：“清旦初起，以两手叉两耳，极上下之，二七之，令人耳不聋。”明曹士衍保生秘要、清沈金鳌杂病源流犀烛卷二十三等，都载有导引防治耳聋的方法。二是针灸。为历代所重视，资料也较丰富。三是外治。外治有数法，主要的有：佩药。如山海经南山经说：“旋龟，其音如判木，佩之不聋。”但后世对此类方法的记述不多，塞耳。最早见于晋葛洪肘后备急要方卷六：“巴豆十四枚，捣鹅脂半两火错，内巴豆，和取如小豆，绵裹内耳中，差。日一易。”此类方法在尔后历代均有记述，所用药物种类也相当丰富，但近代则很少应用。滴耳。最早见于备急千金要方卷六下：“取柴胡苗汁灌耳中，再度差。”此种方法在后世医书中亦时有所见。如宋王怀隐太平圣惠方卷三十六用生螃蟹汁或龟尿滴耳以治耳聋；赵佶圣济总录卷一百一十四用童子尿滴耳；明胡卫生易简方卷七用驴油滴耳等等。四是内服。从神农本草经所见，战国时代已有不少治疗耳鸣、耳聋的药物，如上品药中即有石钟乳、菖蒲、薯豫、泽泻、远志、细辛、漏芦、地肤子、柏实、黄实、蔓荆实等十八种，可以“主聋”、“利九窍”，使人“耳目聪明”。汉代张仲景以后，即已运用方剂治疗耳鸣、耳聋，历代记述甚多。总之，古代对耳鸣、耳聋病因病理进行了多方面的探讨,也积累了相当丰富的临床经验，治法多种多样，为我们提供了大量宝贵的借鉴资料。但由于古代医学水平的限制，在历代并无耳鸣、耳聋的病与症之分。因此，关于耳鸣、耳聋的一些论述,资料，有时也包括了具有耳鸣、耳聋兼证的耳胀、耳闭、脓耳、盯耳等耳病，在文献复习时应予注意。【病因病理】1 .温邪损络：风温邪毒侵袭，少阳受邪，耳窍脉络痹阻，功能失利，耳鸣、耳聋。2 .肝火扰耳：情志不畅，久郁化火；或暴怒伤肝，肝气上逆，清窍受扰，发为耳鸣、耳聋。如中藏经卷三说：“肝气逆则头痛耳聋。”3 .痰火壅耳：过食醇酒厚味，脾胃受损，痰热内生，久郁化火，上壅清窍，发为耳鸣、耳聋。如明李医学入门卷四说：“痰火因膏粱，胃热上升，两耳蝉鸣，热郁甚则气闭渐聋，目中流火。”4 .气血瘀滞耳窍：耳部外伤、突受惊吓、情志失调、起居失宜、多思少动，久病入络，均可致气滞血瘀，窍络痹阻，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如喻嘉言医门法律卷六说：“是必饮食起居，过失时节，荣卫凝泣，先成内伤,然后随其气所阻塞之处，血为瘀积。”5 .肾虚耳窍失养：肾虚则耳窍失养，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如景岳全书卷二十七说：“若精气调和，肾气充足，则耳目聪明。若劳伤血气，精脱肾惫，必致聋耳贵。故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。经日：人年四十而阴气自半，半即衰之谓也。”6 .气血亏虚耳窍失养：气血亏虚，或脾气亏虚，清阳不升，耳失所养，功能失利，发为耳鸣、耳聋。如明徐春甫古今医统说：“气虚耳聋当见于大病之后。凡人大病之后而耳聋者，多是气虚，若老人耳听渐重，亦是气虚。”【临床表现】症状渐发或突发耳鸣、耳聋，常见于耳毒性药物（如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、奎宁、水杨酸盐等等）中毒、外伤（如爆震）、多种全身急性热病之中或之后（如脑膜炎后遗症），以及老年人，长时间生活于噪音环境中之人，或久患慢性疾病，体质虚弱之人。检查1 .耳镜检查：外耳道正常，无盯耳宁栓塞或异物堵塞，耳膜多属完整、正常、无明显内陷，振动度正常。2 .听力检查：呈感音神经性聋。本病多单独存在，也可与耳闭等病同时存在。若与耳闭、脓耳等病同时存在者，耳镜检查可见到耳膜有相应的病理改变，听力检查则呈混合性聋。鉴别诊断本病应与耳胀、耳闭、脓耳、听神经瘤所致的耳鸣、耳聋症状相鉴别，见下表。耳鸣、耳聋鉴别诊断表病名耳鸣、耳聋耳胀耳闭脓耳听神经瘤渐起或暴发，多渐起，无明显见于耳毒性药诱因，发病年物中毒、爆震、每因感冒而渐起，有耳胀急性或慢性脓龄多在3540病脑膜炎后遗症、发反复发作病史耳病变岁，女性较男史噪音、老年、慢性为多性病体弱之人，或无明显诱因耳鸣多为高音耳内胀痛，闭耳内溢脓，并单侧渐进性耳调，声细；也可寒感，耳鸣，听力中度减见听力轻度或鸣耳聋，头晕症为低音调，声听音不清，自退，耳鸣多为中度减退，耳或摇摆不稳粗。不同程度听声增强，多伴低音调，声粗鸣多为低音感，患侧耳道状力减退有风寒或风调，声粗深处或乳突部热表证疼痛，外耳道后壁麻木感耳耳膜一般正常，耳膜完整，轻耳膜完整，明急性脓耳者耳镜与耳闭、脓耳并微充血、内显内陷，或有膜充血、肿胀、检存者，耳膜有相陷，或有鼓室增厚、混浊、穿孔溢脓；慢耳膜一般正常查应的病理改变积液钙斑，或萎缩、性脓耳者耳膜黏连，振动度穿孔流脓差听力检查感音神经性聋。与耳闭、脓耳并存者，为混合性聋多为传导性聋多为传导性聋，少数可呈混合性聋多为传导性聋，慢性脓耳局部病变严重者，也可呈混合性聋感音神经性聋，X线照片见内听道扩大