经验性联合用药改善革兰阴性菌所致脓毒血症的临床预后.ppt

Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 起始未充分治疗常使临床治疗失败，起始未充分治疗常使临床治疗失败，不利于患者预后不利于患者预后 对于重度感染患者，起始未充分治对于重度感染患者，起始未充分治疗是死亡率增加的可变因素疗是死亡率增加的可变因素 起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性起始未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者，其死亡风险明显增加休克患者，其死亡风险明显增加 最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌菌所致脓毒症患者采用起始联合所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时染时Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748死亡率死亡率起始未充起始未充分治疗分治疗起始未充分治起始未充分治疗，即抗菌药疗，即抗菌药物对导致感染物对导致感染的病原体缺乏的病原体缺乏体外抗菌活性体外抗菌活性起始联合起始联合治疗治疗脓毒症及脓毒性脓毒症及脓毒性休克患者休克患者起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后起始联合治疗对脓毒症及脓毒性休克患者的临床预后有何影响？有何影响？研究目的：研究目的：评估联合治疗对评估联合治疗对G-菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响菌所致脓毒症及脓毒性休克患者死亡率的影响研究设计：研究设计：回顾性队列研究回顾性队列研究研究方法：研究方法：入选入选2002年年1月月-2007年年12月血培养显示月血培养显示G-菌阳性的脓毒症或脓毒菌阳性的脓毒症或脓毒性休克住院患者性休克住院患者 主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得主要结果为所有原因导致的院内死亡率，次要结果为肾毒性及获得性艰难梭菌相关性腹泻性艰难梭菌相关性腹泻(CDAD)的发生率的发生率Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748(n=419)(n=269)(n=72)N=760例例 健康护理相关性社区感染：入院健康护理相关性社区感染：入院48h获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件：获得阳性细菌培养结果，同时至少符合下列一项条件：居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构居住护理之家、康复医院或其他长期护理机构 最近一年内曾入院治疗最近一年内曾入院治疗 接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者接受门诊透析、腹膜透析、伤口护理或定期静脉输液的患者 免疫功能缺损的患者免疫功能缺损的患者 健康护理相关性院内感染：入院健康护理相关性院内感染：入院48h获得阳性细菌培养结果获得阳性细菌培养结果 社区获得性感染：入院社区获得性感染：入院50%n=503n=257Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748入选的血流感染患者中，仅入选的血流感染患者中，仅33.8%的患者采用联合治疗方案的患者采用联合治疗方案百分比百分比N=760例例充分治疗充分治疗未充分治疗未充分治疗P值值例数例数522(68.7)238(31.3)平均年龄平均年龄59.916.557.715.80.082男性比例男性比例283(54.2)116(48.7)0.161Charlson并发症评分并发症评分4.83.74.83.60.994APACHE 评分评分23.96.723.26.60.203入住入住ICU403(77.2)197(82.8)0.081服用升血压药物服用升血压药物303(58.0)141(59.2)0.756机械通气机械通气269(51.5)149(62.6)0.004器官功能衰竭器官功能衰竭心血管心血管323(61.9)147(61.8)0.976呼吸器官呼吸器官304(58.2)164(68.9)0.005肾肾285(54.6)123(51.7)0.454肝脏肝脏40(7.7)15(6.3)0.502血液血液152(29.1)79(33.2)0.257神经系统神经系统33(6.3)14(5.9)0.872APACHE ：急性生理学及慢性健康评估表：急性生理学及慢性健康评估表；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低；未充分治疗：导致感染的病原体对所使用的抗菌药物敏感率低Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748院内死亡风险因素院内死亡风险因素Logistic 回归分析回归分析校对风险比校对风险比(AOR)95%CI未充分治疗未充分治疗2.301.89-2.80APACHE 评分评分1.111.90-1.13Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748院内死亡率院内死亡率P0.001(n=522)(n=238)Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达未充分治疗的脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率高达51.7%l 起始未充分治疗的现象在起始未充分治疗的现象在G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者见，尤其是健康护理相关性院内感染的患者l 起始未充分治疗显著增加院内死亡风险起始未充分治疗显著增加院内死亡风险如何降低脓毒症及脓毒性休克患如何降低脓毒症及脓毒性休克患者院内死亡率？者院内死亡率？最新脓毒症指南推荐：对最新脓毒症指南推荐：对G-菌所致脓毒症患者采用起始菌所致脓毒症患者采用起始联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时联合治疗，尤其是疑似不动杆菌感染时未充分治疗的患者比例未充分治疗的患者比例(n=503)(n=257)P99%头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦敏感率敏感率(%)N=188株株Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，克雷伯菌属对碳青霉烯类的敏感性97%头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦敏感率敏感率(%)N=76株株Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，肠杆菌属对碳青霉烯类的敏感性90%头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦敏感率敏感率(%)N=132株株Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的敏感性87%头孢吡肟头孢吡肟环丙沙星环丙沙星庆大霉素庆大霉素亚胺培南或亚胺培南或美罗培南美罗培南哌拉西林哌拉西林/舒巴坦舒巴坦敏感率敏感率(%)N=63株株Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性血流感染致病菌药物敏感性结果显示，不动杆菌属对碳青霉烯类的敏感性约约50%细菌敏感性细菌敏感性Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748 对对359株耐药菌株株耐药菌株(对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林对碳青霉烯、头孢吡肟或哌拉西林/舒巴坦舒巴坦)的亚群分析的亚群分析与头孢吡肟及哌拉西林与头孢吡肟及哌拉西林/舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌舒巴坦相比，碳青霉烯类与环丙沙星或庆大霉素联合细菌敏感最高敏感最高联合治疗是否增加患者不良反应？联合治疗是否增加患者不良反应？肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质肾脏是大多数抗菌药物的主要排泄途径，当抗菌药物在肾皮质内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性内聚集浓度较高时，可能导致肾毒性 在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌在抗菌药物的应用过程中可能出现二重感染，其中以艰难梭菌感染较为常见感染较为常见出现肾毒性的患者比例出现肾毒性的患者比例(n=503)(n=257)P0.05Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异联合治疗的患者出现肾毒性的比例略高于单药治疗组，但未出现统计学差异出现出现CDAD的患者比例的患者比例(n=503)(n=257)P=0.933Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748联合治疗的患者出现联合治疗的患者出现CDAD的比例与单药治疗组相当的比例与单药治疗组相当CDAD：获得性艰难梭菌相关性腹泻：获得性艰难梭菌相关性腹泻 指南推荐联合治疗方案指南推荐联合治疗方案 联合治疗可提高细菌对抗菌药物的联合治疗可提高细菌对抗菌药物的敏感性，其中，以碳青霉烯类为基敏感性，其中，以碳青霉烯类为基础的联合治疗效果最好础的联合治疗效果最好Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748死亡率死亡率起始未充起始未充分治疗分治疗 起始未充分治疗的现象在起始未充分治疗的现象在G-菌菌所致的脓毒症及脓毒性休克患所致的脓毒症及脓毒性休克患者中较为常见者中较为常见 起始未充分治疗显著增加院内起始未充分治疗显著增加院内死亡风险死亡风险起始联合起始联合治疗治疗脓毒症及脓毒脓毒症及脓毒性休克患者性休克患者起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充起始联合治疗可提高脓毒症及脓毒性休克患者起始充分治疗的比例，从而改善临床预后分治疗的比例，从而改善临床预后 联合治疗明显降低起始未充联合治疗明显降低起始未充分治疗的比例分治疗的比例对于对于G-菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采菌所致的脓毒症及脓毒性休克患者，采用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比用抗菌药物联合治疗能提高起始充分治疗的比例，从而降低患者死亡风险。例，从而降低患者死亡风险。因此，对于此类患者，建议经验性联合治疗。因此，对于此类患者，建议经验性联合治疗。Micek ST et al.Antimicrobial agents and chemotherapy.2010;17421748