中国成人急性淋巴细胞白血病诊断治疗的专家共识.ppt

中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗中国成人急性淋巴细胞白血病诊断、治疗的专家共识的专家共识主要内容主要内容 诊断分型 预后分组 治疗 预治疗 Burkitt白血病/淋巴瘤的治疗 Ph阴性ALL的治疗 Ph阳性ALL的治疗:(1)非老年 (2)老年患者 CNSL的预防和治疗 ALL疗效判断标准 一一.诊断分型诊断分型 采用采用MICMMICM（形态、免疫学、细胞遗传学和分子学）（形态、免疫学、细胞遗传学和分子学）诊断模式，诊断分型采用诊断模式，诊断分型采用WHO2008WHO2008标准。标准。除外混合表型急性白血病。除外混合表型急性白血病。最低应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证急最低应进行细胞形态学、免疫表型检查，以保证急性淋巴细胞白血病性淋巴细胞白血病(ALL)(ALL)患者诊断的可靠性。免疫患者诊断的可靠性。免疫分型应采取多参数流式细胞术。分型应采取多参数流式细胞术。(1)(1)骨髓中原始骨髓中原始/幼稚淋巴细胞比例幼稚淋巴细胞比例 20%20%才可以诊断才可以诊断ALLALL（NCCN2012NCCN2012）。）。(2)(2)最低诊断分型建议参考欧洲白血病免疫学分型协作最低诊断分型建议参考欧洲白血病免疫学分型协作组组(EGIL)(EGIL)标准。标准。急性淋巴细胞白血病的免疫学分型 (EGIL，1998修改)1B系ALL(CD19+和/或CD79a+和/或CD22+，至少两个 阳性)早期前B-ALL(B-I)无其它B细胞分化抗原表达 普通型ALL(B-II)CD10+前B-ALL(B-III)胞浆IgM+成熟B-ALL(B-IV)胞浆或膜或+2 2T T系系ALL(ALL(胞浆胞浆/膜膜CD3+)CD3+)早期前早期前T-ALL(T-I)CD7T-ALL(T-I)CD7+前前T-ALL(T-II)CD2T-ALL(T-II)CD2+和和/或或CD5CD5+和和/或或CD8CD8+皮质皮质T-ALL(T-III)CD1aT-ALL(T-III)CD1a+成熟成熟T-ALL(T-IV)T-ALL(T-IV)膜膜CD3CD3+，CD1aCD1a-3 3伴髓系抗原表达的伴髓系抗原表达的ALL(MyALL(My+ALL)ALL)表达表达1 1或或2 2个髓系标记，但又不满足混合表型急性白血病个髓系标记，但又不满足混合表型急性白血病的诊断标准。的诊断标准。20082008年年WHOWHO造血和淋巴组织肿瘤的分类关于前体淋造血和淋巴组织肿瘤的分类关于前体淋巴细胞肿瘤的具体分型巴细胞肿瘤的具体分型 1.1.B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤(NOS(NOS，不另做分类，不另做分类)2.2.伴重现性细胞遗传学异常的伴重现性细胞遗传学异常的B B淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤3.3.T T淋巴母细胞白血病淋巴母细胞白血病/淋巴瘤淋巴瘤BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病：白血病：(1)细胞形态学典型BL；变异型：浆细胞样BL和不典型Burkitt/Burkitt样。(2)免疫表型细胞表达轻链限制性膜IgM和B细胞相关抗原CD19、CD20、CD22及CD10、BCL6。CD5、CD23、TdT阴性，BCL2阴性。(3)遗传学：t(8;14)(q24;q32)-MYC/IgH改变或较少见的t(2;8)(p12;q24)-Ig/MYC或t(8;22)(q24;q11)-MYC/Ig 形态学、遗传学、免疫表型三项指标均不能作为形态学、遗传学、免疫表型三项指标均不能作为BurkittBurkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的金标准，不能仅依据一项指标诊白血病的金标准，不能仅依据一项指标诊断，而应综合考虑多项指标确诊。断，而应综合考虑多项指标确诊。(WHO2008(WHO2008提示提示)Burkitt Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的预后不良因素包括：白血病的预后不良因素包括：年龄偏大年龄偏大 体能状况差体能状况差 疾病晚期疾病晚期(III(III期以上期以上)骨髓骨髓(尤其是外周血出现原始细胞尤其是外周血出现原始细胞)或中枢神或中枢神经系统受累经系统受累 乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶(LDH)(LDH)增高等。增高等。二二.成人成人ALLALL的预后分组的预后分组 (1)(1)标危组标危组年龄35岁，白细胞计数B-ALL30109/L、T-ALL100109/L，4周内达CR。(2)(2)高危组高危组年龄35岁，白细胞计数(WBC)B-ALL30109/L、T-ALL100109/L。免疫分型为pro-B-ALL、早期或成熟T-ALL，伴t(9;22)/BCR-ABL或t(4;11)/MLL1-AF4；达CR时间超过4周。三三.ALL.ALL的治疗的治疗 ALL患者一经确诊后应尽快开始治疗，治疗应根据疾病分型采用合适的治疗方案、策略。(一一)ALL)ALL的预治疗的预治疗 Burkitt淋巴瘤/白血病 诊断后应进行预治疗，防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉用，连续35天。可以和环磷酰胺（CTX）联合应用(200mg/m2/d，静脉滴注，连续35天)。确诊急性淋巴细胞白血病(Ph阴性或Ph阳性)：若WBC50109/L，或者肝脾、淋巴结肿大明显，则使用预治疗，以防止肿瘤溶解综合征的发生。预治疗方案：糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)口服或静脉用，连续35天。可以和CTX联合应用(200mg/m2/d，静脉滴注，连续35天)。(二二)Burkitt)Burkitt淋巴瘤淋巴瘤/白血病的治疗白血病的治疗 诱导缓解和缓解后治疗诱导缓解和缓解后治疗 治疗方案建议采用短疗程、短间隔的治疗。治疗疗程应不少于6个，如MDACC的Hyper-CVAD、HD-MTX+HD-Ara-C方案；GMALL方案(A、B方案)。鉴于CD20单克隆抗体(美罗华)可以明显改善此类患者的预后，有条件的患者可联合CD20单克隆抗体治疗。治疗中应注意充分的中枢神经系统白血病(CNSL)预防和治疗，包括鞘注化疗药物和头颅放疗的进行。考虑预后不良的患者可进行干细胞移植：有合适供体者可以行异基因干细胞移植(Allo-SCT)，无供体者可以考虑自体干细胞移植(ABMT)。(三三)PhPh阴性急性淋巴细胞白血病阴性急性淋巴细胞白血病(Ph(Ph-ALL)-ALL)的治疗的治疗NCCN2012NCCN2012关于关于PhPh-ALLALL诱导治疗意见诱导治疗意见 年青成人和青少年年青成人和青少年(AYA)(AYA)：临床试验或参考儿童方案的：临床试验或参考儿童方案的多药化疗多药化疗。(如如GRAALL2003GRAALL2003、CCG-1961CCG-1961、CALGB10403CALGB10403、PETHEMAALL-96PETHEMAALL-96方案等方案等)VDLPVDLP、VDCLPVDCLP 40-6440-64岁：临床试验或岁：临床试验或多药化疗。多药化疗。(如如CALGB8811CALGB8811、Hyper-CVADHyper-CVAD、MRC UKALLXII/ECOG2993MRC UKALLXII/ECOG2993等等)6565岁：临床试验、或岁：临床试验、或多药化疗多药化疗、或糖皮质激素。、或糖皮质激素。诱导治疗诱导治疗 至少应予长春新碱(VCR)或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物(如柔红霉素-DNR、去甲氧柔红霉素-IDA、阿霉素、米托蒽醌等)、糖皮质激素(如泼尼松、地塞米松等)为基础的方案(VDP)诱导治疗。推荐采用推荐采用VDPVDP联合联合CTXCTX和门冬酰胺酶和门冬酰胺酶(L-ASP)(L-ASP)组成的组成的VDCLPVDCLP方案方案，鼓励开展临床研究。鼓励开展临床研究。共识推荐共识推荐诱导治疗中：诱导治疗中：(1)蒽环/蒽醌类药物：可以连续应用(连续2-3天；第1、3周，或仅第1周用药)；也可以每周用药一次。用药参考剂量：用药参考剂量：DNR 30-60mg/m2/d2-3天、IDA 8-12mg/m2/d 2-3天、米托蒽醌(Mitox)6-10mg/m2/d2-3天(5mg/支；如果为2mg/支，剂量调整为6-8mg/m2/d)。(2)单次应用CTX剂量较大时(超过1g)可以予美司钠解救。(3)诱导治疗第14天复查骨髓，根据骨髓情况调整第3周的治疗。诱导治疗第28(7)天判断疗效，未能达CR的患者进入挽救治疗。诱导治疗反应诱导治疗反应 共574例非Birkitt淋巴瘤/白血病ALL患者 VD(I)CPL为基础的诱导方案。化疗相关死亡率为1%1疗程总体CR率为90.1%NR患者中共19例退组，退组率为3.2%非Ph+ALLCR 89.8%+L-AsPCR 90.5%-L-AsPCR 82.8%Ph+ALLCR 90.9%+TKICR 96.3%-TKI82.2%中国成人急淋中国成人急淋CALLG-2008CALLG-2008方案多中心研究初步结果报告方案多中心研究初步结果报告 51例 411例 完全缓解后的巩固强化治疗：完全缓解后的巩固强化治疗：(1)(1)治疗分层：治疗分层：达完全缓解后应根据患者的危险度分组情况判断是否需要行异基因干细胞移植。拟行异基因干细胞移植者、寻找供体。(2)(2)达到完全缓解后应尽快进入缓解后达到完全缓解后应尽快进入缓解后(巩固强化巩固强化)治疗：治疗：最常用的方案是包括最常用的方案是包括6-86-8个疗程的治疗，其中个疗程的治疗，其中2-42-4个疗个疗程为含大剂量程为含大剂量MTXMTX、Ara-CAra-C、L-ASPL-ASP的方案，的方案，1-21-2个疗程再诱导个疗程再诱导方案。方案。在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物在整个治疗过程中应强调非骨髓抑制性药物(包括糖皮包括糖皮质激素、长春新碱、门冬酰胺酶质激素、长春新碱、门冬酰胺酶)的应用。的应用。(A)一般应含有HD-MTX方案：MTX 1-3.0g/m2(B-ALL，T-ALL 可以用到5g/m2)。应用HD-MTX时应争取进行血清MTX浓度监测，注意甲酰四氢叶酸钙的解救，解救至血清MTX浓度0.1mol/L(至少应低于0.25 mol/L)可停止解救。(B)可以含有Ara-C(标准剂量或大剂量)为基础的方案。(C)可以继续应用含L-ASP的方案。(D)缓解后6个月左右参考诱导治疗方案予再诱导强化一次。(3)(3)干细胞移植：干细胞移植：有合适供体的患者(尤其是高危/极高危患者、MRD持续阳性的标危组患者)建议行异基因干细胞移植。无合适供体的高危组患者(尤其是MRD持续阴性者)、标危组患者可以考虑在充分的巩固强化治疗后进行自体干细胞移植(ABMT)。ABMT后的患者应继续予一定的维持治疗。无移植条件的患者、持续属于低危组的患者可继续巩固强化治疗。维持治疗维持治疗 ALL患者强调维持治疗，维持治疗的基本方案：6-巯基嘌呤(6-MP)60-100mg/m2每日一次，MTX 15-30mg/m2每周一次。注意：注意：(1)6-MP晚上用药效果更好，可以用硫鸟嘌呤(6-TG)替代6-MP。维持治疗期间应注意监测血常规和肝功能。(2)ALL的维持治疗既可以在完成巩固强化治疗之后单独连续使用,也可与强化巩固方案交替序贯进行。(3)自取得完全缓解后总的治疗周期至少2年。ALLALL治疗推荐参考方案治疗推荐参考方案 中国成人急性淋巴细胞白血病协作组(CALLG)CALLG-2008治疗方案 CALGB8811方案。Richard A.Larson，Blood,1995，85(8)：2025-2037 BFM强化方案。Wendy Stock，Blood,2008；112：1646-1654 Hyper-CVAD方案(MDACC)。Hagop Kantarjian，Cancer，2004，101：2788-801(四四)PhPh阳性急性淋巴细胞白血病的治疗阳性急性淋巴细胞白血病的治疗(Ph(Ph+-ALL)-ALL)诱导治疗：诱导治疗：(一一)非老年非老年(年