麻醉科麻醉前访视与病情评估制度.docx

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度I目的了解患者情况，制定麻醉计划，提高麻醉科诊疗质量。II范围本制度适用于麻醉科。III制度一、依据卫生部及医院相关制度，结合麻醉科专业特点，制定科室麻醉前访视与病情评估制度。二、麻醉前或临床诊疗前麻醉医师应亲自访视患者，同时对患者依据专业病情评估标准进行评估。我科现阶段病情评估以中华医师麻醉学分会临床麻醉指南、中华医学会疼痛学分会疼痛治疗技术规范、中华医学会麻醉学分会陆续公布的26个临床麻醉诊疗指南和河南省麻醉质控专家委员会临床麻醉质量控制标准等专业标准或规范为基础，根据科室环境、设备、技术特点确定。三、麻醉病情评估应当包括麻醉前、麻醉中和麻醉后三个环节。麻醉前病情评估主要是患者合并症及其对麻醉诊疗活动医疗风险评估；麻醉中评估主要是对病情演变、麻醉诊疗操作及手术操作等对患者生理功能影响的评估；麻醉后评估主要是对麻醉诊疗效果与麻醉并发症风险的评估。四、麻醉病情评估是以患者详细病史、系统查体和相关辅助检查资料为基础，以拟行手术、麻醉治疗操作、使用设备和自身技术水平为依据，对患者诊疗过程中病情演变、相关并发症等诱发患者生理功能改变且可能造成生理功能损害的风险及后果进行预测，所有预测结果及其防范措施应当记录于病历并有效地向患者或亲属（法定代理人）说明。五、鉴于麻醉科临床工作特点，从患者安全与科室协调角度考虑，麻醉科医师在病情评估中缺乏必要的辅助检查资料应首先向主管医师说明，必要时可亲自下达医嘱补充相关资料。若相关病情评估资料涉及患者安全应暂缓手术或诊疗操作，待评估资料齐全后方可进行手术麻醉或诊疗。六、手术麻醉患者麻醉前病情评估以ASA病情评估为标准，ASAm级及其以上者应当按照要求适时向上级医师汇报；科主任根据汇报情况，经与相关专业科室主任沟通协商，确定麻醉前病例讨论或呈报医务科。涉及公检法、新技术项目、临床教学和特殊危重手术或诊疗患者病情评估结果应当科主任审核，必要时上报医务科和主管院长审核。七、麻醉诊疗患者在实施诊疗操作前应当认真阅读病历资料，有效追述麻醉相关病史并重点查体；门诊患者则应当亲自病史询问与查体，完善相关辅助检查后有效评估患者心肺功能，尤其是患者对麻醉诊疗耐受水平。高风险麻醉诊疗应当请示上级医师，并有效与患者及亲属、相关诊疗医师沟通协调，有效降低麻醉诊疗的风险。八、所有手术麻醉与麻醉诊疗方案与实施均应以病情评估结果为基础确定，麻醉与诊疗方案须包括评估风险防治措施、应急处理流程与病情知情同意等内容。极高风险患者麻醉与诊疗须经科室讨论且由两名以上麻醉医师共同负责实施。九、任何人、任何时间与任何麻醉或诊疗活动均应确保患者进行有效评估，科室质控小组成员依据相关考核规定对病情评估进行动态考核，考核结果纳入个人绩效考核，违规操作与麻醉管理导致患者损害，麻醉医师个人按规定承担相关的处罚。十、麻醉医师应当针对日常患者病情评估中出现的新问题不断提出完善措施，经科室质控小组讨论并由科主任呈报职能部门审批，定期修订麻醉及诊疗患者病情评估标准，以最大限度的维护患者安全。IV参考依据1.医疗质量管理办法（国家卫生和计划生育委员会令第LO号）2.关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知（国卫医发（2018）8号）