儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗.docx

儿童病毒性心肌炎的诊断和治疗座谈会主持人张乾忠教授中国医科高校第一临床学院儿科叁与座谈会的专家（按姓氏笔划为序）马沛然教授山东高校临床医学院山东省立医院儿科王珈副主任医师首都儿科探讨所田杰副教授史庆医科高校儿金医院孙银教授上海儿童医学中心陈新民教授南京军区福州总医院儿科汪翼教授山东尚校临床医学院山东省立医院儿科杜军保教投北京高校第一医院儿科杜忠东副主任医师首都医科高校附属北京儿金医院心脏中心李小梅教授北京商校弟一医睨儿科李渝芬主任医师广东省心血管病探讨所儿科吴铁吉主任医师首都儿科探讨所金梅主任医师北京安贞医院儿科易岂建副教授*庆医科高校儿交医检周同甫教授四川尚校华西其次医院小儿心脏科桂永浩教授复旦高校儿科医院钱永如投*庆医科高校儿至医院黄国英教授及旦高校儿科医院韩玲主任医师北京安贞医院儿科座谈内容I儿童病毒性心肌炎的诊断问题2各项指标对儿童病毒性心肌炎的诊I析价值3病毒性心肌炎的临床分型及各型临床特征4病毒性心肌炎的病原学诊断5病毒性心肌炎的鉴别诊断6病毒性心肌炎治疗进展及几个具体问题张乾忠教授：目前在儿科临床上被诊所为病毒性心肌炎（VMC）的病例较多.各级医院的儿科医生在实际工作中标感到本病的诊断和治疗尚存在1.些具体问题。我国“小儿YYC的诊断标准''（以下简称标准）虽然几经修订，但基本上仍属千梏床诊断，缺乏特异性诊断指标，驾服和执行起来有肯定的国难。不少专家和学者对标准也有不同的理解和看法。如何科学正确评价标准中各项常用指标的变更（如心电图变更、心肌萌谱上升等）及临床意义是一个重要和实际的问题。不能正确评价标准是导致日常工作中发生误诊或漏诊的主要缘由之一.既然诊断儿童VMC缺乏特异性指标，那么采纳静除诊断法就不行忽视，珍断YMC时应细致进行鉴别诊断，以除外类似的疾病。近年来随着对VMC发病机制探讨的不断深化，治疗上也出现了一些新进展，尤其是免疫治疗方面，了解这些新进展对提高儿童YMC的诊治水平特别重要。暴发型心肌炎起病急骤、病情凶险、变更快速，如不刚好敕治病死率很高；同时其早期症状不典型，有时主要表现为心外症状，故易发生误诊和漏诊，由比引发的医疗纠给偶有发生。儿科医生应当提高时暴发型心肌炎的相识和警觉性，力争做到早期诊断，并刚好赐予正确主动的救治。依据临床实际工作的须要，应广阔读者的要求并经过1.些专家论证，最终确定就“儿童病喜性心肌炎的诊断和治疗”的选例进行探讨。这次之所以实行“专家座谈会”的形式，一是为了创箧条件转让更多的专家有机会参与探讨，也便于读者铉较全面地了解专家们的各种观点和相识；二是探讨的问题可以多一些、具体一些，更贴近临床实际，对今后临床工作能有较大的参考价值.这次探讨会除送请一些老专家外，还有一部分中青年专家参与，下面请各位专家就这次探讨的问题各抒己见，发旨时应力争绪合临床实际，多介绍一些本单位及个人的阅历和体会，也可介绍一些新进展。但要避开纯理论性探讨，以便使读者阅后能有较大收获,对今后实际工作有较大的帮助。1儿童病毒性心肌炎的诊断问题马沛然教授：VMC甚为常见，1996年78月，吉林省东丰县发生VMC的暴发流行，共发生225例，占同期住院患儿的71.4%,死亡3例。随机抽取39做血清病者学检查，柯萨奇病毒B1.阳性者占87.5%,柯萨奇病毒IM阳性者占12.5%,此次流行由原白求恩医科高校和吉林省儿科探讨所证明.VMC在婴儿室的流行国内外也均有很多报告。VMC虽很常见，但国际上无统一诊断标准.而国内虽多次制订和修订诊断标准，但对诊断标准仍有很多重要的不同观点，在这里我谈1.谈个人的看法和建议。第一，制订YMC诊断标准的难点。有些疾病（如伤寒）只要血培育伤寒菌阳性或血中伤寒抗体（菌体抗原“0”，鞭毛抗原“H”）显著上升即可确诊，但YM缺少这种特异诊断指标.理论上心内腺下心肌活检（EMB）可作为确诊指标,事实上由于设备、技术条件所限和EMB有肯定的危急性，不行能广泛开展。此外，1984年所制订的达拉斯（Da1.1.as）YMC病理诊断标准也不镑具体、细致，再加上操作时出现的伪差较多，因此EMB对YvC诊断价值受到很大限制。国内外全部YMC的诊断标准都是依据临床表现、试脸室和心脏器械检查所见进行综合制订。由于设备条件、临床阅历及探讨深度不一，因此对VMC诊断相识也有所不同，并且随着新的检查技术的进步和实践阅历的积累，对诊断标准进行不断修订是必要的.国外VMC的诊断标准比较简洁、不具体，只排列了VMC的临床表现、试验室与器械检查的几条异样所见,而没有具体说明具备哪些异样可诊断为VMC,因此不好用。只有1984年Gootkin提出的诊断标准比较细致和具体，他列出了6项临床症状,每项1分；体征、试脸室与器械检查6项,每项3分；病毒抗体滴度1项,6分；共30分，2029分为疑似VMC,30分可确诊为VMC。比标准的主要缺点是疑似YVC标准大宽，确诊VMC则大严.我国制订的YMC诊断标准比较全面、细致、具体,并且依据新的诊断技术和临床阅历不断修订,要优于国外的标准。纵观国内外YVC的诊断标准，最主要的问题是都没有以EMB为基础。至今尚无一位专家，对大样本的临床诊断为YMC的患儿以及肯定数量的健康儿童都进行EMB检查并进行对比，并由比制订出VMC的临床诊断标准。就是说至今没有制订出这样一个诊断标准：符合临床诊断标准的，EMB检查结果也符合病理诊断标准：不符合临床诊新标准的，EMB检查结果新不符合病理诊断标准。目前的诊断标准都是依据临床医生的实践阅历制订的，因此有不同的观点是不行避开的。其次，我国1994年VMC诊断标准存在的问题。1978年我国首次制订VMC诊断标准，经多次修订，1994年5月在威海再次修订后形成1994年网C诊断标准（简称1994年标准），经过几年梏床应用，有些医生提出这个标准有不足之处,归纳起采有以下几方面：（1）较困难，有些医生记不清：（2）诊断标准较宽，可能存在误诊：（3）次要指标中，患儿症状指标表述不清，体征指标缺少特异性，化验指标中天冬氨酸转氨薛（AST）在其他疾病亦可增高，这些是造成诊断扩大的主要缘由；（4）在心肌或血液的标本中分别出来的病毒或病毒抗体.在明确病毒病原的诊断方面价值相同，但心肌标本较难获得，因此不甚合理。第三，财1999年VMC诊断标准的看法。由于对1994年标准有不同看法，在1999年全国儿科心血管学术会议上全体代表与专家经过两次热情探讨.依据多数人的看法制订出1999年诊断标准（简称1999年标准），发表于中华儿科杂志2000年第2期，此诊断标准应用了3年，很多医生对此标准也有很多看法，现将本人时此标准的评价归纳如下。1999年标准有以下优点：（1）珍断标准中取消了只有少数医院能开展并且属于半定量性质的核素检查：（2）去除了无心电图异样就不能诊断VMC的条件，1999年以前的全部诊断标准中都把心电图异样作为诊断的必要条件。在20世纪80年头以前，超声心动图没有广泛开展,心肌营学检查只有特异性不高的AST、乳酸脱氢睥（1.DH）、肌酸激B（CK）几项，假如没有心电图异样，只依据症状与体征诊断VMC.可能误诊的病例很多.20世纪80年头以后超声心动图检查广泛开展，同时对心肌病变有特异性的肌酸激雷同工萌（CK-VB）、肌结蛋白变（CTnD或肌钙蛋白T（CTnT）等化验也相继开展，而YMC有心电图异样的只有50%左右，假如再把心电用异样作为VMC诊断的必要条件，必定造成大量病例漏诊o（3）把频发早薄呈联律列为心电图显著变更,把低电压（新生儿除外）列为心电图显著变更。1999年标准也存在一些问题，主要有以下几方面：（D把困册问题简洁化了.VMC缺少特异性诊断指标，诊断只能依据临床表现、试验室与器械检查进行综合推断，而上述检瓷结果异样在诊断中的价值不同。因此，应当把主要指标和次要指标分开，诊断标准中的正确性要重于诊断标准的简便化,把VMC诊断这一困庖的问题简洁化,必定会影响结果的正确性。2）诊断标准中完全取消病史、症状和体征，完全依靠化验和器械检查，不符合一般疾病的诊断规律。（3）珍断标准过严，4条中必需具备2条才能诊断，有的重型VMC已经出现心功能不全、心源性休克、三度房室传导阻滞,但不肯定都有CK-MB或CTn1.上升。因此有叶VMC已很严峻，但可能仍不符合1999年诊断标准，从而造成有些病例的漏诊。（4）发病前有病卷感染史很重要，但未列入诊断标准。在确诊依据第1条虽提动身病同时或发病前1一3周有病毒感染的证据支持诊断，但有或无此病史均不影响诊断，因此形同虚设。（5）心肌畴中-羟丁酸脱氢落（-HBDII）和1.DH,对心肌病变的诊断有肯定的特异性，成人内科始终把此项指标列为心肌病变指标，而1999年标准中将之完全解除在诊新标准之外，造成一些病例漏诊。（6）心电图的篓性心动过缓，部分后果严峻，发原较难，也未列入诊断标准。（7）超声心动图显示室间隔或左室后壁颗粒变粗、回声增加、同部肌肉变薄、运动减弱都是心肌病变的表现，但未列入诊断标准.（8）取消了疑似VMC的诊断，而事实上有不少病例仅有部分YMC的表现，而不完全符合YMC的诊断标准,多年来疑似VMC这一诊断名称,只能称为WC待解除或VMC（?）,在1999年诊断标准中只提出凡不具备确诊依据的病例，应赐予必要的治疗或随诊，依据病情变更、确诊或除外VMa这类病例很多，而在未确诊前应如何诊断，1999年标准未能提及,事实上国外有疑似VMC的诊断（PrObabIymyocarditis）.DaIIaS诊断标准中称为临界心肌炎（border1.inemyocarditis）.（9）1999年标准中把病毒病原学诊断分为二级，由于EMB只能在个别病例中开展,绝大多数病例不能取得心肌标本，国内几乎全部VMC患儿诊断都是依据血中病毒抗体或PCR法交病原，因而国内全部VMC患儿的诊断梆只能是考虑系病毒所引起，而无确诊病例。第四,财VMC标准修订的建议。母上所述，笔者认为1994年和1999年标准都有不足之处，今后诊断标准应取二者之长，使诊断标准更为完善，提出以下建议：（D复原1991年标准中划分的主要指标和次要指标，因为YM的异样表现对诊断的价值大小不等，不应为求简便化而放弃正确性。具备2项主要指标或1项主要指标、2项次要指标即可诊断。（2）仍取消1994年标准中的核素检查异样。（3）把1994年标准中笫2条症状与体征合并为1条。（分心电图显著异样中加入显著窦性心动过缓（运动员除外）。在1994年标准中保留-HBDH和1.DH1.S）在次要指标中增加超声心动图显示室间隔或左室后壁有颗粒变粗.回声漕加、局部肌肉变薄、运动减弱。（7）临床分期采纳1999年标准中所分的三期C急性期、迁延期、慢性期）。（8）依据我国目前状况，确定VMC的病毒病原时.把从心肌标本和血液标本中取得病原或抗体的6条并列，具备任何1条即可确诊为YC0依据上述修改可记为“四、五、六”，即4个主要表现、5个次要表现、6个病毒病原诊新指标.陈新民教授：VMC病情轻重差别较大，主观症状和客观检查差异亦较大，又缺少特异性诊断指标，尤其是缺乏干的病原学和病理学的金标准。国内儿科虽已开展EMB,但由于设各务件要求高，病理诊断和临床诊断符合率又不高，活检组织检查病理性伪选较多,按Da1.IaS标准阳性率又低，敏感性及特异性受限制，故目前诊断标准采纳结合格床、心脏器械和试验室检查进行粽合诊新.但由于这些检查的指标异样也可见于其他疾病，因此造成临尿上部分病例诊断的困难和诊断上严格程度不一。随着临床实践网历的枳累和新的心脏器械检查与洗脸室检查的应用，诊断标准正在不断地得到修正和完善，但目前仍存在一些问题。1977年，受国家卫生都