个体化时代乳腺癌化疗的选择策略.ppt

个体化时代：乳腺癌辅助化疗个体化时代：乳腺癌辅助化疗选择选择Personalized medicineRight PatientRight TimeRight DoseRight Treatment2005年美国年美国FDA明确个体化治疗的定明确个体化治疗的定义义通常指通常指“对正确的患者（对正确的患者（Right Patient），在正确的时机（），在正确的时机（Right Time），给予正确剂量（），给予正确剂量（Right Dose）的正确治疗（的正确治疗（Right Treatment） ”M. Meadows；Genomics and personalized medicine；FDA Consum, 39 (2005), pp. 1217Right Time病理分期病理分期Right Patient分子分型分子分型Right Dose治疗剂量强度治疗剂量强度Right Treatment治疗方案选择治疗方案选择1. 分子水平判断患者预后分子水平判断患者预后2. 预测治疗疗效预测治疗疗效3. 平衡疗效与安全性平衡疗效与安全性Personalized medicine: Present and future of breast cancer management.Crit Rev Oncol Hematol. 2014 Mar 26. pii: S1040-8428(14)00051-1. doi: 10.1016/j.critrevonc.2014.03.002.乳腺癌乳腺癌免疫组化（免疫组化（IHC）检测判断分子分型存在局限性：）检测判断分子分型存在局限性：重复性、标准性和质量控制影响结果重复性、标准性和质量控制影响结果RNADNA检测准确性较高，但大部分处于实验阶段。检测准确性较高，但大部分处于实验阶段。St. Gallen 20072013 探索是否需要化疗探索是否需要化疗从从St. Gallen 变迁探索分子分型与化疗变迁探索分子分型与化疗2007 St. Gallen专家共识专家共识化疗是基础，但许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，化疗是基础，但许多患者属于不确定是否应接受化疗的类型，内分泌敏感性高的患者同样可考虑化疗内分泌敏感性高的患者同样可考虑化疗 如果有高危因素如果有高危因素内分泌治疗内分泌治疗高度敏感高度敏感内分泌治疗内分泌治疗敏感性不确定敏感性不确定内分泌治疗内分泌治疗不敏感不敏感HER2阴性阴性内分泌治疗内分泌治疗(根据危险度根据危险度考虑增加考虑增加化疗化疗)内分泌治疗内分泌治疗(根据危险度根据危险度考虑增加考虑增加化疗化疗)化疗化疗HER2阳性阳性内分泌治疗内分泌治疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗+曲妥珠单抗曲妥珠单抗+化疗化疗Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2007; 18:1133-1144.2009年年 St. Gallen专家共识专家共识对对ER+/HER2-患者化疗适应症的推荐患者化疗适应症的推荐Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2009; 20(8):1319-1329.相对适合化疗相对适合化疗中立中立相对不适合化疗相对不适合化疗ER低水平低水平高水平高水平分级分级321增殖增殖高高中中低低淋巴结淋巴结 41-30肿瘤大小肿瘤大小5cm2.1-5cm 2cmPVI有有-无无多基因测定多基因测定高评分高评分中评分中评分低评分低评分“肿瘤肿瘤1cm且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征（如血管侵犯）的患且无腋窝淋巴结侵犯及其他有增加转移可能性的特征（如血管侵犯）的患者可能无需辅助全身治疗者可能无需辅助全身治疗”，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗，然而，如果肿瘤为内分泌敏感型，则应考虑内分泌治疗2011年年 St. Gallen乳腺癌首次提出分子分型乳腺癌首次提出分子分型a Ki67的截点的截点“可能变化可能变化”b 绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌绝大部分专家团成员同意对于经过其他检测后仍存在不确定性的内分泌敏感患者，应使用敏感患者，应使用21-基因标记基因标记(Oncotype DX)来预测化疗的疗效，但大部来预测化疗的疗效，但大部分同意分同意70-基因标记基因标记(MammaPrint)对化疗的预测价值尚未得到充分地确立对化疗的预测价值尚未得到充分地确立ER和和/或或PRHER2+Ki67aLuminal Ab+-低低Luminal B (HER2-)b+-高高Luminal B (HER2+)+任何任何HER2-+任何任何基底样基底样 / TNBC-任何任何Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.2011年年 St. Gallen专家共识专家共识根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方根据不同的乳腺癌亚型推荐不同的治疗方法法Goldhirsch A, et al. Ann Oncol 2011; 22:1736-1747.亚型亚型治疗类型治疗类型注意注意Luminal A仅内分泌治疗仅内分泌治疗很少需要化疗（如淋巴结数量很少需要化疗（如淋巴结数量多或存在其他危险因素）多或存在其他危险因素）Luminal B（HER2-）内分泌治疗内分泌治疗+/-化疗化疗使用化疗及化疗的类型使用化疗及化疗的类型依赖于内分泌表达水平，依赖于内分泌表达水平，危险度评估与患者意愿危险度评估与患者意愿Luminal B （HER2+）化疗化疗+抗抗HER2内分泌治疗内分泌治疗没有数据支持在该组患者没有数据支持在该组患者中不使用化疗中不使用化疗HER2过表达过表达（非（非luminal）化疗化疗+抗抗HER2极低危患者可不接受治疗，极低危患者可不接受治疗，而只需观察而只需观察三阴性（导管）三阴性（导管）化疗化疗“特殊组织学类型特殊组织学类型”A. 内分泌不敏感型内分泌不敏感型B. 内分泌敏感型内分泌敏感型化疗化疗内分泌治疗内分泌治疗髓状与顶浆分泌腺癌可能髓状与顶浆分泌腺癌可能不需要任何辅助化疗不需要任何辅助化疗（如淋巴结阴性）（如淋巴结阴性）Luminal 患者化疗地位下降，患者化疗地位下降，Luminal A型患者建议很少需要化疗型患者建议很少需要化疗Luminal A2011版版2013版版显著影响显著影响ER与与PgR变化变化ER和和/或或PgR阳性阳性ER和和PgR阳性阳性增加了区分增加了区分Luminal A和和Luminal B的的PgR值，值，Luminal A的的PgR阳性界值为阳性界值为20%要求要求ER和和PgR必须双阳性，必须双阳性，删除了删除了PgR阴性的情况阴性的情况定义了定义了PgR阳性阳性Ki-67界值定义界值定义Ki-67低低(14%)Ki-67的高与低的界值在各实验室间存在差异的高与低的界值在各实验室间存在差异a大部分专家投票认为大部分专家投票认为20%是提示是提示“Ki-67高表高表达达”的界值的界值参考单个实验室的结果，参考单个实验室的结果，14%的水平与的水平与Luminal A基因表达的定义相关性最佳基因表达的定义相关性最佳Ki-67判定标准没有修改判定标准没有修改多基因表达分析多基因表达分析基于多基因表达分析的低复发风险基于多基因表达分析的低复发风险(如适用如适用)b新增了基因分析结果判定新增了基因分析结果判定2013年年 St Gallen共识重新定义乳腺癌分子分型共识重新定义乳腺癌分子分型a大部分专家投票认为大部分专家投票认为20%是提示是提示“Ki-67高表达高表达”的界值。考虑到实验室间的界值。考虑到实验室间Ki-67检测的高度差异以及可检测的高度差异以及可能从化疗中获益的能从化疗中获益的Luminal型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义型患者接受治疗的可能性，采用了一个更低界值来定义“高高Ki-67”或者适合条或者适合条件下采用多基因表达分析结果定义件下采用多基因表达分析结果定义b在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管在第一版初稿之后专家组新增的考量因素，反映了强烈的少数观点。尽管21基因基因RS或者或者70基因印记都不基因印记都不是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现是设计用于定义固有亚型的，但一致性研究发现90%的低的低RS病例和几乎病例和几乎80%的的70基因低复发风险病例都基因低复发风险病例都分类为分类为Luminal A型型2013版：版：缩小了缩小了Luminal A人群的比例，强调了人群的比例，强调了PgR、Ki67的重要地位的重要地位2013年年LuminalA重重新设定标准，明确新设定标准，明确PgR的界定值，将大的界定值，将大量的量的PgR阴性患者划阴性患者划入入Luminal B免疫组化检测，人工免疫组化检测，人工读片正负偏差读片正负偏差5%，因此在中国必须谨慎因此在中国必须谨慎决定是否进行化疗。决定是否进行化疗。2013年年 St Gallen共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变2013版：版：强调强调Luminal A人群中人群中高危患者依旧需要化疗高危患者依旧需要化疗病理分级、年龄、淋巴结阳性依旧是高危的重要因素病理分级、年龄、淋巴结阳性依旧是高危的重要因素2013版：将版：将Lumina A中（中（ER阳性阳性PR阴性阴性Ki6725），如适用；），如适用；70基因评估高复发状态，如适用；基因评估高复发状态，如适用；病理分级病理分级3级级4个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）个或以上淋巴结受累（少数专家认为只需有一个淋巴结受累即可）年轻（年轻（35岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对岁）是否是增加细胞毒治疗的指征，专家组赞同与反对各半各半研究提示研究提示Luminal患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛地域分患者是否接受细胞毒治疗的指正存在广泛地域分散度散度Luminal B（HER2阴性）阴性）所有患者均给予内分泌治疗，大部分所有患者均给予内分泌治疗，大部分患者给予细胞毒治疗患者给予细胞毒治疗从从2011版版化疗，修改为化疗，修改为2013版：版：大部分患者需要化疗，强调化疗地位。大部分患者需要化疗，强调化疗地位。Luminal B（HER2阳性）阳性）细胞毒治疗细胞毒治疗 + 抗抗HER2 + 内分泌治疗内分泌治疗 高度支持这群患者给予细胞毒药物治疗高度支持这群患者给予细胞毒药物治疗HER2阳性（非阳性（非Luminal型）型）细胞毒治疗细胞毒治疗 + 抗抗HER2治疗治疗抗抗HER2治疗指征定义为治疗指征定义为pT1b或肿瘤较大或淋巴结阳性或肿瘤较大或淋巴结阳性三阴性（导管型）三阴性（导管型）细胞毒治疗细胞毒治疗蒽环联合紫杉为核心的辅助化疗蒽环联合紫杉为核心的辅助化疗特殊组织类型特殊组织类型aA.内分泌敏感内分泌敏感B.内分泌不敏感内分泌不敏感A. 内分泌治疗内分泌治疗B. 细胞毒治疗细胞毒治疗腺样囊性癌不需要任何辅助细胞毒治疗（如果淋巴结阴性）腺样囊性癌不需要任何辅助细胞毒治疗（如果淋巴结阴性）a特殊组织类型：内分泌敏感型（筛状癌、管状癌和粘液性癌）；内分泌不敏感型（大汗腺样癌、髓特殊组织类型：内分泌敏感型（筛状癌、管状癌和粘液性癌）；内分泌不敏感型（大汗腺样癌、髓样癌、腺样囊性癌和未分化癌）样癌、腺样囊性癌和未分化癌）2013版：版：Luminal B中，进一步强调化疗的重要性中，进一步强调化疗的重要性2013年年 St Gallen共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变共识乳腺癌分子分型推荐治疗的改变St.Gallen对于化疗的认识：对于化疗的认识：不断加深，不断变化，化疗地位理性回归不断加深，不断变化，化疗地位理性回归2007 全部化疗全部化疗2009 区分化疗获益度区分化疗获益度提出不同患者获益存在差异提出不同患者获益存在差异2011 引入引入Ki67 提出分子分型，提