三级医院评审标准（2022 年版）广东省实施细则院感组.docx

三级医院评审标准（2022年版）广东省实施细则第三部分现场检查（院感组59嶷欧）第一章医貌功能与任务EK陵自评IK院自健卡本评分二、皇持保院的公益性,把社会效技放在Ir位，行相应的社会责任和义务（五）««中华人民共和!传染病助治法、中华人艮共和Bl食品安金法和突发公共卫生件应条例相美群法短承担传染病、Ir性疾病的发现、敕治、抿含、9（防任务.嵬期对全体IS务人员进行带染痫、I性痰病防治知议RltttMiN均处Jt演悠.5.1根据相关法律法规斐求,建立健全的他锻衲防治姐织架构，承担传朱硝及食湿性疾触的发现、致沿'报告.1防等任务.5.1.1行传染病及自流性疾病防治绢织架构.成立工作辄呼小组，审点传染烧及食源性疾病协治和突发公共卫生小件救治专家组.5.1.2按暇椅架证及仃般忖映树叨治行关现定及时业？滋出.定属仲达传逐W心制Ki善信也ft11ffi指定人员负於传染峭ZtCr海性疾悯的监控、报告和预防工作：认在完成疾硒侦防控制部门传染衲哨点监浦任务.5.1.3在传染衲预株、分诊式度，对传染衲患者、H口传染病劣赤引导至相对隔离的分诊点避行初诊.门诊.住院诊疗信电腌记完整.时发现的法定怜染病史者，病假携带者.疑惧«者的褥切接触者果取必要的治疗和抨制措J.5.1.4七府11定期伸导楂过.分析.反馈,并检查科室整以落实情况.5.1.5无传第IMIR5.1.6按国收.各疾控马相关规定要求,配品与（能职狡我预防控制监督员并开他疾婀颈防控制自我监督5.2定期对全体医务人员进行传染柄.食源件度病防治知识和技能培训与处置演练.5.2.1国院及科生有传染新及食淞性疾病防淋却以和技能培iIH划，JMfl织相关培训,医务人员知晓f奥病及食源性疾病防治相关知识，并修遵衍.5.2.2RlfiC传染病及畲源性疾病疫情.域时开取传妣病及RSf性疾出处置演练.5.2.3lljfl2t.对存在何信付分析.整谈.5.2.4主管和门定期停与检衣.分析.反E.并检查科室整改落实情况.5.2.5行数据或案例体现改进效果.二、ES/Jl安全饮。制度<H+H）*J1.M*Ktt¼«三M*.执药物床应用>办法>有知足.立本次执（药物通途、果购、处方、剂、麻亶用和黄W的的管度和具体嫌作，程嵬抗茄分覆管目录、KIVftWKWft施展和EK师>a,井京mia44.5制定抗曲典物流疗性用药前选康学送检M收管国价机制加过亢德许理和培员.提岛住院强声抗倡药物治疗收薪IS学.“：避.44.5.1按照抗西玛物临医应用管理办泣+克普管理坦加果构的基础匕成立由俣务、西孚、临床利空.tt½.院感.护理等部门1成的专项工作小姐.明确耻表并开H相关1中.44.5.2果据实际情况“H医院抗偏弱物滋疗性用药前病皈学送检制度与监管程序.并在阿猊内过期进行相关.作的培训与再校育.病©学校验项H包括：细菌焙作、其窗培养：降暑索Ie检溺、白介索Y检测'真函1-3-。-D的聚皓检测；试，44.S.3各临床科空在明用的住院田为抗AB药物滋疗前病原学送检车指悦变求I布JS«1及评价机卜箱标数榭栗我方法与他第内扰总“程序.收科室进行IX院收案分析、反馈，并*HI/改进用况纳入故效行理,建立力勘约束机11.44.5.4“空定期对抗的药物治疗性用药前横原学送检恃况进行白黄、总结分所及改进.44.5.5I清部门送Wm诲理J.R找.分析影响医院受现目标九成的因墩.搬出校进山僚井落实H.5.6上应住院患，执成药物iff疗旋衲的半送检率达到预期HM,。软物或窠例体现收进效果（四十五）鼻立厩床用血*«度.亶当尸格落实El家关于医疗机，床用血的有关搜定,融立,床用血管要员会工作坦，M%*R*M*三Mft.*11MM*IUI.M危效用血治疗犬.45.1设，工临床川血诃Rl委员会,履行工作职能45.11设立临床用Itl评理委依会.主任委依由院长或分箭快疔的副院长1住.成处纨成包括医疗PF理、临床、fi）rtu麻常、护理、检验等相大。业的负责人和G*.45.12临床阳Ih管理委员会取声明潴,符合医疗机构皖床用m管理办法并切合本院实际，45.I3临床阳m管理委员会履行职曲,年度召开工作会议两次以上.内容充实.记录齐全,保证施床用in质Ja与安全.45.14医务.信山都门共同负市梏床合理M血H常彷理工作.45.I5定期召开当Ja会议.对输管理现状进行分析，环存在问糠有反饿,整改，45.16对卫生行政部门f1S中发现的问理,及时整改.井贝赘完营工作计划和内容45.I7有数据我案例体现ISitt效果或形成新IW度、IS范.流程、格搭等.45.2落实临床用m中Wl申请中粮制度,Wh用m报批手续.45.Xl有临床川Iil申请和申请审核制度,包括I申请备Ihj和庆加权限，适应庭判断，审核理序及紧6用血报就手绘等.井执行.45.X2用血的中询的格式规范，书写符合要求，信息记录完整.45.X3时临床单刎患并一天用全m或红铀JWfl过16Mml（即）有主管JSiI审核并批准.45.24主管部门有检杳.分析、反馈,45.X5，软据或案例体现改进效果或形成新IW度.流程,举播等.五、修疗及保障与H改进（七十五）实行M检分1度，门、a“MS"1I检分场所，完8（检分3®.75.1实行预检分熔制度.II.急诊双花设置预检分玲场所完普孜检分诊S1.程，75.1.1在预检分诊IW度和流程，并执行，75.1.2预检分诊点设立在门、急诊租口位置,kWirttt.福时独以通风良好，itt程合理.每有发热等存用的口果.体湍衣.，更生设rti,I央行生物桶.疑似也H塞木情况比记友等75.1.3在专人仇亡24小时预检分诊,预检分诊人员个人防护符合要求，75.1.1ft检分诊人员接受向前和在岗相关M度.at程的培训并考Hb专核合格方nJ上岗，75.1.5科室有自查，刻存在问思仃分析、整改，75.1.6卜:忧部门定期忤导枝青、分析、反馈,井枚登科空整改端实侪况.75.1.7在数据或案例体现ISitt效果或形成新IW度'规范.流程、格搭等.九十拘染病防治法等相关法律、函M求tut染性疾病畀、发偏门、Hn修，其嫌筑短苒、eft备靠3、AWt.按计“盾工作人员遂行相关靖调.90.1根据相关法律.w饕求设置蹲奥性疾耨科、发熊门怪.顺道fl,H；建筑娥范.快疗设备和设施、人阶应符合田家有关规定90.1.JSS染性帙出界.HBMfl与电门诊出敛规范.AiMftfl!-<,JQWM.发热门管应当根疆相关要求,在医院内相对独立的区城,与白也门（八）1»4190.1.2*总染性荻病科、发而1应、肠血门体般章制度与流程、岗检R责,相关人员知晓并执行.90.1.3a总条性疾病科、发热门诊、肠道门诊患者就诊流程规定并公示,便T必存秋诊，90.1.4科空有自查，对存在何磨有分析、整改.90.1.5上他部门定期仔导收优、分析.反馈,并检登科室整改落实情况.90.1.6在数据或案例出现改进效果或形成新制度、«AX.流程、举播等.90.2对博柒性疾病科、发拈门修、肠道门诊工作人员进行岗前及在岗培训.90.2.1对!«柒性疾病科、发嬉门诊、肠道门堂工作人员有专科尚他及在岗培训计划.考核合格后方可上岗.对不合格人员实行肉用惮珞illl90.2.2针对新虢布或WEiJ的规章烧篦及新发传染涧，能及网址mHl关工作人员进行培训，90.2.3I：作人姐严格按照检染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告校情,规花接诊和治疗化染病患苦.90.2.I舁空对培Vl计划的落实情况有自查，对存在向物在分析、赘改.90.2.51：管部门定期仔导收优、分析.反馈,并检登科室整改落实情况.90.2.6在数据或案例出现改进效果或形成新制度、«AX.流程、举播等.（九十三）医改开及介入Stt术，寿业设、人员配普及其慢备、©射冷疗管震定和相关介入疗技术*»6*.按Rl技术通座证加苒技木,作并开”量拄制.有介入疗“记制度.保证»可Hflh93.1医院开展介入诊疗技术,专业设就、AM陀缶及共设答、aa行含放射诊疗管理规定和相关介入诊疗技术H理胡过听求93.1.J*业设附、人员配符及其设符.设施符合放射诊疗管理规定<根据R生行政部门轲定的介入怪疗技术肾理规；£制定实施细WpJ流程并执行.93.1.2在实施介入谗疔M,必须经2名以上具有介入诊疗资格的医都决定（其中至少I名为副主任区珅）.并行记亲93.1.3有9介入玲疔项目相关临床科室.能为介入诊疗的并发疵与Jt他意外猿急情况处理搬供技术支持.介入僮疗科室与相大科富共同制定介入诊疗应歙预案与工作流P1.93.1.4有相关人员培训计划，培训方窠并考核,相关人员獭殊掌K本恂位技术操作规莅，“柑夫科克和人M知晓的作就能和工作而程.93.1.5“空有自位，对存在同屋!有分析、整改.93.1.6生钱郃门而规范落实怫况.培训效果和开展项目及喳敬有监管，定期分析.反俄,提出将段意处并梅奇将收箫买情况.93.1.7相关人员无选规操作事件发生.93.2<1介入诊疗工作加慢和技术掾作常规.按困技术适应证规范技术推件井开展版M控It93.2.J有介入濠行管理.术后随访和质量评价工作IW度与规数、导背室管理加取*技术操作常规租介入怪行各故各类人员冏位现费.各级各类人员知晓相大树慢和冏位职责并遵循.93.2.2各级医师学援介入博疗技术的Ifi应证与然忌证.并严格执行.介入除疗的.手术医怖手术前进行术前汨估与访视介入修疗方案确定与实能接附授权规定执行，对术崎患者进93.2.3有多功能!K罗系统和心、肺、脑抢救复苏设值、色数篇品等保外描他，93.2.I科空有自会，定期对介入检疗新例的透应证进行FnR色拮，射存在“题物分析、壑改.93.2.5生钱部门时介入诊疗全程管理和介入诊疗技术适应江市监管,定朗分析、反馈,提出整改诲见并愉先整改落实情况，93.2.6有数据或案例体现改进效果或形成新制度、现数、流程、举掐等.93.3%介入诊疗册幡分记别度.保证磔械来猊可追溯93.3.1有介入诊疗SSH购入,使用债氾制度，保证器忖来源1边糊，所有诊疗器材均有合格的相关证件,93.3.2每例介入诊疗器H使用者的病Vi中均玄SH快用的现别标志的记录.93.3.3时一次性介入诊疗擀材使用说程仃明