D6单囊胚新鲜周期与解冻周期移植妊娠结局比较分析.docx

目的比较分析受精后第6天(D6)单囊胚在新鲜周期及解冻周期移植后的主要临床指标。方法回顾性分析2013年1月至2017年12月大学第三医院D6单囊胚移植的患者，纳入独立样本(即排除同一患者解冻或新鲜周期移植)，选用最邻近匹配法进行倾向性评分匹配，根据年龄、体质指数、子宫内膜厚度及囊胚分级将新鲜囊胚移植与解冻囊胚移植按照1：3的比例进行匹配，最终纳入新鲜周期组180例，解冻周期组540例，比较D6单囊胚在新鲜周期和解冻周期移植后的妊娠结局。结果新鲜周期组优质囊胚为102个(56.7%,102/180),解冻周期组优质囊胚为307个(56.9%,307/540)；两组的基础FSH水平无明显差异分别为(6.9±2.5)>(6.4+3.8)UL,P=O.334。新鲜周期组D6囊胚移植的hCG阳性率分别为32.8%(59/180)和48.1%(260/540)>临床妊娠率分别为28.9%(52/180)和43.5%(235/540)、活产率分别为21.1%(38/180)和32.2%(174/540)均低于解冻周期组，差异均有统计学意义(P均<0.05)；流产率略高于解冻周期组分别为26.9%(14/52)和24.7%(58/235),但差异无统计学意义(P>0.05)o结论D6单囊胚解冻周期移植的妊娠结局优于新鲜周期，为获得更好的临床结局，建议对D6单囊胚进行解冻周期移植。讨论囊胚与卵裂期的胚胎相比，有更好的发育潜能、能够更好地适应宫内环境，利于着床。特别是单囊胚移植，在降低多胎妊娠率的同时，还可保证较高的临床妊娠率，已公认是能够改善妊娠结局的有效手段2-3；且囊胚移植还有利于减少异位妊娠的发生。DU等9的回顾性研究显示，随着胚胎培养时间的延长,异位妊娠的发生率逐渐减低，特别是D6囊胚移植后的异位妊娠率为0.6%,显著低于D3卵裂期胚胎移植时的3.1%。本研究所有纳入的D6囊胚移植的患者中，仅1例发生异位妊娠，也与Du等9的研究结论一致。除此之外，还有许多因素影响囊胚移植后的临床结局。一、子宫内膜与胚胎的同步性是影响囊胚移植成功的主要因素随着胚胎培养体系的不断改进，受精后的优质胚胎通常在D5发育到囊胚，但也有部分培养至D6才能发育至囊胚阶段。对于已发育至D6的囊胚，究竟选择新鲜周期、还是冻融囊胚移植一直没有定论，也鲜有研究。本研究选择D6单囊胚移植的患者，通过对基础临床资料及胚胎质量进行配对后比较，结果显示，解冻周期组患者的hCG阳性率、临床妊娠率及活产率均高于新鲜周期组。由于已经预先对可能影响妊娠成功率的因素进行了配对，分析影响D6囊胚在新鲜周期移植成功率的可能原因主要为子宫内膜因素。近期的多项研究表明，解冻周期时在孕酮转化的D5进行囊胚移植，D5囊胚的临床妊娠率、活产率均优于D6囊胚；国外资料显示，D5囊胚和D6囊胚的临床妊娠率分别为43.2%和26.9%(P<0.01),活产率分别为29.6%和17.0%(P<0.01)5；国内研究表明，单囊胚移植时两者的临床妊娠率也存在显著差异(分别为62.3%和46.5%,P=0.04)10。然而，在El-Toukhy等6的研究中，将D5囊胚和D6囊胚均在孕酮转化的D6进行移植，发现D5、D6两组的临床妊娠率及活产率无统计学差异(分别为36%和33%,P=0.51;29.0%和28.5%,P=0.93)oD5囊胚的发育潜能在子宫内膜孕酮转化的D5移植时优于D6囊胚，而这种优势在孕酮转化的D6不明显，说明孕酮转化的D5和D6子宫内膜的容受性可能存在差异，D5的子宫内膜相较于D6可能有更好的容受性。在本研究中，囊胚解冻移植时，均按照孕酮转化D5的子宫内膜进行胚胎移植，解冻周期囊胚移植的hCG阳性率、临床妊娠率及活产率均高于新鲜周期囊胚移植，更加印证了新鲜周期移植时D6囊胚的发育速度与子宫内膜同步性可能存在偏差，子宫内膜可能是影响D6囊胚移植成功临床妊娠的关键因素。Shah等Lll同样倾向于先对D6囊胚进行冻存，择期再进行解冻移植，使胚胎与孕酮作用后的子宫内膜有更好的同步性，以有效提高胚胎种植率和临床妊娠率。二、其他影响囊胚移植成功的因素有学者研究发现，促排卵方案可能对上述结论有一定的影响。余敏等12采用早卵泡期超长方案获得的D6囊胚，解冻移植与新鲜移植相比，妊娠率和着床率无明显差异，因此认为，该方案新鲜周期D6囊胚移植的子宫内膜同步性不受影响。本研究中，由于新鲜周期组的样本数有限、促排卵方案各异，因此，尚需扩大样本量后进一步细化促排卵的方案，进而了解促排卵方案对D6囊胚新鲜周期移植的影响。除子宫内膜同步性因素对囊胚移植的影响外，越来越多的证据也表明，解冻胚胎的妊娠结局要优于新鲜胚胎移植。OZgUr等13研究认为，解冻囊胚移植较新鲜周期有更高的着床率（分别为51.5%和40.6%）和活产率（分别为56.8%和443%）,解冻囊胚移植有更好的临床结局。RoqUe等14回顾性分析了2018年3月以前发表的随机对照研究，对涉及5379例患者的11项随机对照研究进行荟萃分析，同样认为，解冻胚胎移植的临床妊娠率和活产率显著高于新鲜周期移植。这是因为，超促排卵时的新鲜周期子宫内膜受到促性腺激素和孕酮水平升高的影响，子宫内膜容受性受损，而解冻周期子宫内膜更接近于自然状态，利于胚胎着床15。基因谱分析研究同样证明，超促排卵对子宫内膜容受性相关基因的表达产生了显著影响16。此外，在胚胎冻融过程中有利于剔除质量较差的胚胎，从而能获得更好的妊娠结局。由于囊胚冻融过程存在一定的退化率，以往有研究证明，发育潜能较低、胚胎质量较差的囊胚可能在冻融过程之后不能实现再次扩张17。因此，D6囊胚复苏后再移植，能淘汰掉一部分发育潜能欠佳的胚胎，解冻D6囊胚较新鲜周期D6囊胚可以获得更高的临床妊娠率和活产率。本研究是回顾性研究，存在一定的局限性。尽管通过倾向性评分对两组间患者的一般情况、移植时的子宫内膜状况、胚胎质量进行了匹配，且两组间2PN率及优胚率近似，但是新鲜周期组中，72.2%的人群后续并无可解冻的胚胎，胚胎延迟发育后仅于D6形成1个囊胚，该囊胚虽然在囊胚分级上无显著差异，但是在宫内着床、继续发育方面可能仍然存在劣势；并且180例患者中有82例均经历了2次及以上移植周期,该人群可能存在其他原因不明的因素影响IVF-ET妊娠结局。因此，需进一步进行更大样本量的对照研究验证“D6囊胚解冻周期移植的临床妊娠结局优于新鲜周期移植”。综上所述，D6囊胚的发育速度与子宫内膜的不同步以及促排卵周期子宫内膜容受性的受损，可能是影响D6新鲜周期移植成功最关键的因素。D6单囊胚解冻周期移植的临床妊娠结局优于新鲜周期。因此初步建议对于D6囊胚进行解冻周期移植，可能会获得更好的临床妊娠结局。附参考资料：新鲜周期与不同内膜准备方案冻融胚胎移植周期母胎结局比较目的探讨新鲜周期与不同内膜准备方案冻融胚胎移植（frozen-thawedembryotransfer,FET）周期对母胎结局的影响，以指导临床咨询与应用。方法本研究为回顾性队列研究，分析2014年1月至2017年6月期间在大学第三医院妇产科生殖医学中心进行体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)助孕，获得分娩22395个连续周期的临床资料，根据不同移植方案分为3组：新鲜周期组、自然周期(naturalcycle,NC)-FET组、激素替代治疗(hormonereplacementtherapy,HRT)-FET组。研究主要结局指标为产科母胎结局，次要结局指标为各组生殖相关临床资料、实验室相关指标等基本资料情况，并进一步采用logistic回归分析周期对各产科结局的影响。结果本研究新鲜周期组12118个，NC-FET组6648个，HRT-FET组3629个。基本特征中：三组间不孕年限差异有统计学意义(P=0.007),女方年龄、女性体质量指数(bodymassindex,BMl)>男方年龄、不孕类型比例、人绒毛膜促性腺激素(humanchorionicgonadotropin,hCG)注射日/转化日内膜厚度差异均有显著统计学意义(均P<0.001),其中内膜厚度在新鲜周期组最厚(11.13±1.63)mm,NC-FET组次之(10.61÷1.74)mm,HRT-FET组L(9.77÷1.58)mm最低。FET周期囊胚移植比例NC-FET组54.8%(3646/6648)、HRT-FET组52.4%(1901/3629)较新鲜周期组3.8%(461/12118)增加(PvO.OOl)。囊胚移植后单卵双胎的发生率增加(P<0001)°母胎结局：三组间活产率差异有统计学意义(P=0,011)o三组间分娩孕周差异有统计学意义新鲜周期组(38.39±2.08)周、NC-FET组(38.69±1.87)周、HRT-FET组(38.40±2.31)周，P<0.001;NC-FET组和HRT-FET组的足月引产率19.8%(1315/6648).19.0%(690/3629)>新生儿体质量(3168.05土607.90)g、(3124.70÷683.53)g>巨大儿出生率7.8%(521/6648)>8.5%(309/3629)均高于新鲜周期组16.6%(2017/12118)、(3007.61÷627.60)g、6.6%(804/12118),均P<0.001o©HRT-FET组早产率16.9%(615/3629)、剖宫产率75.7%(2748/3629)、低出生体质量儿率12.1%(438/3629)显著高于NC-FET组12.6%(838/6648)>69.4%(46116648)>9.6%(637/6648),均P<0.0011.HRT-FET组的妊娠高血压疾病发生率为5.0%(182/3629)>妊娠期糖尿病发生率为6.7%(244/3629)及胎膜早破发生率为3.4%(124/3629),新鲜周期组分别为1.6%(198/12118)>2.4%(198/12118)、2.9%(351/12118),NC-FET组分别为2.0%(134/6648)>6.2%(4i0/6648)2.1%(140/6648),三组间差异均有统计学意义(P<0.001)0胎盘异常/产后出血发生率在HRT-FET组1.0%(37/3629)较NC-FET组升高0.6%(41/6648),差异有统计学意义(P=0.042)。结论FET是辅助生殖技术中安全、有效的治疗方案，胎儿并发症少于新鲜移植周期，但HRT-FET周期中母亲产科并发症增加。因此，不同内膜准备方案FET中，在可进行NC-FET的情况下，建议其作为首选治疗。胚胎冷冻保存是指在辅助生殖技术(assistedreproductivetechnology,ART)体外受精-胚胎移植(invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)周期中将可利用胚胎进行冷冻保存，在适当时机进行冻融胚胎移植(frozen-thawedembryotransfer,FET)o这不仅可避免胚胎浪费，减少反复促排卵和取卵过程中患者的不适，也降低治疗费用1-2。近年来冻融胚胎技术不断完善和改进，FET已经发展为辅助生育的常规治疗手段之一。新鲜移植与不同内膜准备方案FET相比较，助孕结局影响及子代结局的文献报道仍然较少3,且将FET周期不同内膜准备方案与新鲜胚胎移植周期的产科结局进行比较的研究不多。本研究回顾性总结分析2014年1月至2017年6月期间在大学第三医院妇产科生殖医学中心进行IVF新鲜胚胎移植周期、FET获得分娩结局的12118个周期及10277个周期的临床资料，统计新鲜胚胎移植、自然排卵周期（naturalcycle,NC）和激